Приём в кабинете гинеколога часто начинается со слов: «Доктор, живот сводит волной боли в первые сутки цикла». Передо мной сидит студентка, предпринимательница или учительница — возраст не играет роли. Их объединяет спазм, не дающий сосредоточиться, и тревога: «Со мной всё в порядке?».
Дисменорея — болезненная менструация с пульсирующим или колющим характером боли, иррадиирующей в поясницу, пах, внутреннюю поверхность бёдер. В МКБ-10 код N94.4. Термин альгоменорея стареет, но по-прежнему встречается в учебниках. Часто наблюдаются тошнота, рвота, тахикардия, мигренеподобные цефалгии, психоэмоциональная лабильность. При вторичной форме добавляются симптомы основной патологии — аденомиоза, эндометриоза, полипоза.
Причины боли
Первичная форма связана с повышенным синтезом простагландинов F2α в децидуальной ткани, что усиливает амплитуду и частоту маточных сокращений. Генетический компонент подтверждён полиморфизмом гена OTR-rs53576. Пусковым фактором выступают стресс, гиподинамия, натрий-избыточный рацион, гиповитаминоз D. Вторичная форма формируется при органических изменениях: наружный эндометриоз, субмукозная миома, перегородки, мальпозиции, хронический сальпингоофорит. Дополнительный вклад вносит центральная сенситизация — феномен, при котором ноцицептивные импульсы вызывают гиперактивность нейронов задних рогов спинного мозга.
Когда тревога оправданна
Тест «сутки-три» прост: если анальгетик требуется дольше суток, а пропуск дел, учёбы или спорта длится свыше трёх часов, на приём лучше прийти не откладывая. Факторами риска выступают поздний менархе, курение, ИМТ < 18 или > 30, семейная история эндометриоза. Диагностический алгоритм включает гинекологический осмотр, ультразвук трансвагинальным датчиком, анализы на ферритин и 25-ОН-витамин D, при подозрении на внутренний эндометриоз — МРТ малого таза с двойным контрастированием. Параллельно ведётся дневник боли: шкала VAS, сопутствующие проявления, приём препаратов. Такой журнал выводит клиническую картину из тени субъективности и помогает индивидуализировать тактику.
Стратегии терапии
НПВС — золотой стандарт: диклофенак 75 мг ретард за час до предполагаемого начала кровотечения снижает синтез простагландинов на 74 % при минимальном влиянии на тромбоциты. Комбинированные оральные контрацептивы с диеногестом или дроспиреноном устраняют овуляторный пик простагландинов, уменьшая интенсивность спазма уже во втором цикле. При эндометриозе предпочтителен левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной левонетокс. Для пациенток, избегающих гормонов, вариант — фито-прогестины из витекса священного (agnus castus) в стандартизированной дозе 20 мг. Применяется и дибузол — миотропный спазмолитик с антисеротониновой активностью.
Ненаркотические методы включают электромиостимуляцию поясничной зоны, транскраниальную прямую стимуляцию (tDCS) при центральной сенситизации, остеопатическую коррекцию крестцово-подвздошного сочленения. Из восточных практик дорог сердца пациенток — дыхание Уджайи: удлинённый выдох через сомкнутую голосовую щель снижает активность симпато-адреналовой системы. Диета с омега-3 (линоленовая кислота > 1,5 г/сут) переводит арахидоновый каскад на противовоспалительный путь. При выраженномм психосоматическом компоненте работаю с психотерапевтом: когнитивно-поведенческий протокол «pain reattribution», в котором боль трактуется как сигнал, а не наказание.
Профилактика строится на трёх опорах. Первая — регулярная аэробная нагрузка средней интенсивности по шкале Борга 11–13, улучшающая маточно-яичниковой кровоток. Вторая — сон минимум семь часов, хроническая депривация повышает уровень простагландин-синтазы 2. Третья — магний цитрат 300 мг вечером: элемент снижает мембранную возбудимость гладкой мускулатуры, устраняя базальный спазм.
Уравнение комфорта простым не выглядит, но творится: в момент, когда пациентка отмечает первый цикл без обезболивающих, кабинет накрывает тихая радость — будто зима отпустила и в окно влетела тёплая степная птица.
