Герпетическая экзема (эктима Капоши) — полиэтиологичное воспаление кожи, развивающееся на фоне врождённых или приобретённых дерматозов. Вирус простого герпеса проникает через микротрещины, распространяется лимфогенным путём, формирует множественные везикулы.
Вероятность вспышки повышают атопический дерматит, себорейное воспаление, ожоговый стресс, системные иммунодепрессанты, ВИЧ-ассоциированная недостаточность Т-лимфоцитов. Дефект кожного барьера облегчает адгезию вирионов.
Этиопатогенез
На старте инфекции вирус реплицируется в эпидермисе, вызывает баллонную дистрофию клеток, формирует межклеточный отёк. Огромные многоядерные синцитии, включения типа «фарфоровые глазки» свидетельствуют о лизе кератиноцитов. Путь к быстрой диссеминации открывает низкая экспрессия дефензинов, ослабленная функция плазмоцитоидных дендритных клеток.
Системная фаза характеризуется виремией, активацией цитокинового каскада, выбросом интерлейкина-6, фактора некроза опухоли. Параллельно возрастает проницаемость сосудов, формируется гиповолемия. Паттерн напоминает феномен «иммунологического пожара».
Клиническая картина
Первый симптом — чувство жжения на поражённой коже. Далее появляются сгруппированные везикулы с вдавлением в центре. Содержимое быстро мутнеет, превращается в пустулы, вскрываются, образуя геморрагические корки. Типичная локализация — лицо, шея, верхняя половина туловища, но нередко вовлекается слизистая рта.
Горячка достигает 40 °C, сопровождается ознобом, тахикардией, спутанностью сознания. Паховые, шейные, подчелюстные лимфоузлы становятся болезненными. При отсутствии помощи на пятые–седьмые сутки фиксируются очаги некроза, пахионизм век, герпетический кератит.
Дифференциация проводится с пиодермией, ветряной оспой, импетиго, атопической эритродермией, пустулёзным псориазом фон Цумбуша. Помогают мазки-отпечатки с оксифилией Баллин-Олуха, ПЦР-тест кожи, иммуноглобулин-М к HSV-1.
Терапия
Первая линия — ацикловир в/в 10 мг на кг каждые восемь часов в течение недели. Лёгкие случаи контролируются валацикловиром 1 г трижды в сутки перорально. При почечной дисфункции доза корректируется согласно клиренсу креатинина.
Дезинтоксикация включает парентеральное введение полиионных растворов, альбумина, антиоксидантов. Жидкостный баланс контролируется по центральному венозному давлению. Противоболевая схема базируется на кеторолаке или трамадоле.
Наружные процедуры: влажные повязки с оксидазой лактопероксидазы, крем с пинипарабином, дерматоскопический мониторинг краёв очагов. Антисептики на основе октенидина применяются без спирта во избежание дополнительной мацерации.
Иммунотерапия предусматривает человеческий иммуноглобулин 0,4 г на кг в течение пяти суток, α-интерферон интрадермально пунктиром вокруг первого кольца высыпаний. У больных с ВИЧ дополнительно назначается анти-PD-1 моноклонал ниволумаб для коррекции Т-клеточного истощения.
При бактериальном осложнении стартует эмпирический цефепим плюс ванкомицин, сменяемый после посева. Лабильная гемодинамика корректируется вазопрессином. Окулист исследует роговицу, при кератите вводится тромантадин гель.
Неврологические последствия включают энцефалит, синдром Купферберга-Херина с регрессией кратковременной памяти. Такой феномен способен привести к когнитивному пику и последующему провалу, напоминающему «горку Тантала». Ранняя противовирусная импульс-терапия снижает риск нейроинвазии.
Профилактика базируется на контроле атопического дерматита, использовании перчаток при контакте с пациентом, отказе от глюкокортикостероидов без антивирусного прикрытия. У лиц с частыми рецидивами применяется ежемесячный курс фамцикловира по 500 мг дважды на сутки в течение трёх дней.
Прогноз благоприятный при ранней диагностике: дерматологическое восстановление достигается за две–три недели, рубцевание отсутствует. Задержка ведёт к септическому шоку, летальности до 10 %.
