Гнойный плеврит у ребёнка напоминает часовую бомбу: каждое сокращение диафрагмы сдвигает границу инфекции, а тонкая серозная плёнка превращается в арену лейкоцитарной бури. Ранний диагноз определяет исход, поэтому настороженность персонала остаётся предельно высокой.
Эмпиема плевры формируется вследствие проникновения патогенной флоры в плевральное пространство. Доминируют Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, реже — анаэробные ассоциации. Ранний этап характеризуется экссудацией, далее наблюдается фибринозное «желирование» жидкости и, наконец, организация полостей, сращённых тяжами. Микроскопия выявляет нейтрофильный рисунок, внутриклеточный детрит, а внепечёночный синтез сорбированных белков усиливает вязкость субстрата.
Патогенез
Основу каскада составляет выброс провоспалительных цитокинов — IL-1β, TNF-α, HMGB-1. Гиперпермеабельность капиллярного русла ведёт к транссудации белков и ионов, снижение онкотического давления усиливает отёк. Одновременно активируются мезотелиальные клетки, продуцируя тканевой фактор и провоцируя микротромбозы. Плевральная полость быстро теряет стерильность, газовый состав склоняется к гипоксии, pH падает ниже 7,1, создавая агрессивный фон для паренхимы лёгкого.
Оксидативный стресс усиливается за счёт «respiratory burst» гранулоцитов: генерация гипохлорит-аниона разрывает клеточные мембраны бактерий, но параллельно повреждаются митохондрии мезотелия. Время играет против ребёнка: через 72 ч вязкий экссудат тянет плевральные листки, выпавший фибрин формирует септированные карманы, известные как локулусы. Сформировавшаяся сетка напоминаетнает паутинную ловушку — каждый вдох растягивает её, провоцируя боль.
Клиника
Классический дебют: лихорадка выше 39 °C, односторонняя колющая боль, токсическая бледность, экспираторный стон. Ребёнок принимает вынужденное положение на больном боку, иногда обнимает грудную клетку рукой, стараясь ограничить экскурсию. Дыхание поверхностное, тахипноэ достигает 60 вдохов в минуту у дошкольника. При перкуссии выявляется тупость над заднелатеральным сегментом, аускультация фиксирует бронхиальное дыхание над ателектатическим участком и ослабленные звуки над скоплением гноя.
Отдельный симптомокомплекс связан с интоксикацией: «солёная» испарина на лбу, хейлит, румяные пятна на скуловых дугах по типу malar flush. У грудничка часто регистрируется пароксизм тахикардии — более 200 уд/мин, внешне напоминающий фибрилляцию предсердий, хотя электрокардиографически фиксируется суправентрикулярный ритм с укороченным PQ.
Диагностический алгоритм строится на трёх китах: визуализация, лабораторная верификация, пункционная проба. Рентгенография в прямой и боковой проекциях демонстрирует гомогенную тень с косым верхним уровнем жидкости, ультразвук выявит эхонегативные камеры и эхопозитивные тяжи. КТ с контрастом даёт послойное изображение «оболочки» – утолщение париетальной плевры свыше 4 мм. Аналитический спектр: лейкоцитоз > 15 = 109/л, С-реактивный белок > 100 мг/л, прокальцитонина > 2 нг/мл.
Плевральная пункция выполняется под ультразвуковым гидролокатором 6–13 МГц. Гнойные массы тягачи, зелено-коричневый оттенок обусловлен гемосидерином. pH ниже 7,0 и содержание глюкозы менее 1,6 ммоль/л сигнализируют о зрелой фазе. Бактериальный спектр уточняется методом MALDI-TOF с резолюцией 3000 далтонов.
Терапия
Стратегия складывается из эвакуации содержимого, антибактериальной нагрузки, санации пространства и реабилитации. Первичные этапы — дренирование толстой полихлорвиниловой трубкой 16–20 Fr, присоединение закрытой аспирационной системы с отрицательным давлением 15–20 см H₂O. Лаваж тёплым раствором фракционированного фибринолизина 50 000 ЕД разжижает детрит, после чего проводится пролонгированная инфузия уроикиназы 100 000 ЕД каждые 12 ч.
Системная антибактериальная терапия стартует до микробиологического подтверждения. Чаще выбирается комбинация цефотаксим + клиндамицин, при подозрении на MRSA в схему вводится линезолид. Санация резистентных анаэробов достигается меропенемом 120 мг/кг/сут. Коррекция гипопротеинемии альбумином 20 % снижает риск отёка лёгкого после быстрой реперфузии.
При неэффективности дренажа в течение 48 ч подключается видео-ассистированная торакохирургия. Торакопорт 5 мм формирует доступ к плевродез тальком, при выраженной организации плевры проводится декортикация. Кровопотеря минимальна — до 3 мл/кг, трансфузия при таком объёме обычно не проводится. В послеоперационном периоде назначается респираторная кинезиотерапия: дыхание по типу «ёжик» через сжатые губы и вибрационная перкуссия грудной клетки.
Эксперты нашей ассоциации широко внедряют пост дренажную нейро адекватную аналгезию: паравертебральный блок ропивакаином 0,25 % продлевается непрерывной инфузией через эластомерную помпу. Подобный подход снижает частоту гиповентиляции и формирует комфортный фон для активных игр, ускоряя восстановление альвеолярной аэрации.
Реабилитационный отрезок охватывает нутритивную поддержку, контроль ферритина, вит D, пневмококковую вакцинацию после стабилизации. Телемедицинский мониторинг сатурации (датчик Masimo Radius-P) предупреждает рецидив латентного выпота: снижение SpO₂ ниже 94 % в покое без объяснимой причины служит поводом для повторной визуализации.
Благоприятный исход фиксируется у 95 % при раннем вмешательстве. Резидуальная ограничительная дисфункция лёгкого выше 10 % объёма встречается у выпускников реанимации, перенёсших тотальные сращения. Профилактика базируется на санации очагов ЛОР-зоны, адекватной терапии бактериальных пневмоний и обучении родителей навыкам «красных флажков»: односторонняя боль, одышка, жар — при таком составе жалоб задержка обращения недопустима.
Гнойный плеврит — агрессивный противник, однако своевременный взгляд за рентгеновскую тень превращает исход в организованную победу: лёгкое расправляется, как парус, наполняясь ветром детских планов.
