Госпитальная гангрена — некротическое воспаление мягких тканей, возникающее после операции либо травматичной манипуляции в лечебном учреждении. В инфекционном каскаде участвует смешанная флора: анаэробы, факультативные аэробы, грибковые агенты. Классическая картина складывается из молниеносного отёка, биогазовой крепитации, бурого экссудата с крезолидным запахом и нарастающей интоксикации. При отсутствии своевременного вмешательства необратимое разрушение фасциальных пространств поглощает ткани подобно тлению сухого мха.
Этиологический спектр
В посеве нередко обнаруживаются Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp., устойчивые штаммы Enterococcus faecalis и Candida parapsilosis. Такое содружество образует биоплёнку, защищённую мукополисахаридным матриксом. Гемолизины, лецитиназы и коллагеназы разрушают клеточные мембраны, высвобождая субстрат для последующей протеолизы. Параллельно развивается sapraemia — системное распространение токсинов, проявляющееся тахикардией, лихорадкой, гиперэстезией кожи вокруг очага.
Дыхание раны
Диагностика базируется на клиническом осмотре, пальцевом тесте на флюктуацию, газовой рентгенографии и экспресс-масс-спектрометрии MALDI-TOF. Во время ревизии рана словно выдыхает сладковато-затхлый поток, наполненный пузырьками диоксида углерода — этот запах запоминается хирургом навсегда. Лабораторные маркёры: уровень лактата плазмы выше 2 ммоль/л, падение БПК-15, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. Показатель LRINEC > 8 коррелирует с глубоким фасциитом.
Дебридмент без промедления
Первый разрез выполняют скальпелем № 10 вдоль фасциальных линий, не экономя здоровый край. Ткань с серой прожилкой удаляется до живого кровотока, ориентируясь на капиллярное «росо» — капельки алой крови, похожие на ртутные шарики. После этапа механической санации ложу вакуум-систему c -125 мм рт. ст. и насыщаю губчатый наполнитель ирригационным раствором дибунола. Системная терапия включает меропенем 2 г каждые 8 час, клиндамицин 600 мг внутривенно, антагонист токсинов — человеческий иммуноглобулин 0,4 г/кг. Гипербарическая оксигенация поднимает pO₂ в ране до 300 мм рт. ст., что парализует анаэробный цикл бактерий. При тотальном поражении конечности выполняю дисарткуляцию — лучше потерять сегмент, чем пациента.
Профилактика в отделении
Пластиковый операционный стол обрабатывается озонированным туманом, герметичные контейнеры для инструментов заполняются раствором октенидина 0,05 %. Персонал работает по алгоритму чистых рук: шесть этапов флаттер-фрикции, контроль люминометром < 50 RLU. Пациент с сахарным дисметаболизмом проходит курс альдосоредуктазных ингибиторов, уменьшающих диабетическую макроангиопатию. В отделении внедрён активный скрининг на носительство MRSA посредством ПЦР-пула, после чего проводится деколонизация мупироцином. Устранение гипоксии тканей достигается ранним вертикализирование и нутритивной поддержкой с аргирокислородным лизином. Придерживаясь указанных правил, команда поглощает угрозу гангрены ещё до первого разреза.
