Анорексия трактуется как психосоматическое расстройство, при котором сознательно снижается поступление нутриентов до уровня, не покрывающего энергозатраты. Я встречаю таких пациентов в отделении ежедневно: свойственна им фанатичная тяга к контролю массы тела, страх липидов, тревожная ригидность мыслей. Базой процесса служит дисрегуляция оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники, к тому же гиперчувствительность дофаминовых цепей награды. На описанном фоне запускается каскад эндокринных срывов: лептинопения, гипоэстрогенемия, вторичный гипотиреоз. Костная ткань теряет минералы, возникает остеопения, кардиомиоциты истончаются, формируя брадиаритмии.
Этиология и патогенез
Факторы риска складываются из генов, семейной динамики, культурного давления. Исследования близнецов показывают наследуемость около семидесяти процентов. Аллель 5-HT2A-1438G ассоциирован с склонностью к рестриктивному питанию. Социокультурная компонента создаёт когнитивный диссонанс между собственным образом тела и навязанным идеалом. Внутренний наблюдатель («цензор» по Фройду) усиливает руминативные мысли, формируя анорексический круг: отказ от пищи ‑ диссоциация чувства вины ‑ усиление тревоги ‑ новый отказ.
Голодание активирует кетогенез, повышается уровень β-гидроксибутирата, снижается глюкоза, что усиливает чувство эйфории. Подобная кето-экзальтация часто вводит пациента в состояние адифагии — отрицания потребности в пище. Гипоталамический нуклеус аркуатус теряет чувствительность к грелину, формируя апраксию питания. На биопсии слизистой желудка наблюдают атрофию париетальных клеток, что снижает секретин и уухудшает всасывание кальция.
Клинические критерии
МКБ-11 код 6B80. Диагноз ставится при индексе массы тела ниже восемнадцати с половиной, отсутствии эндокринных отклонений иной природы, выраженном искажении схемы тела. Наряду с классическим рестриктивным подтипом, выделяют пургативный, где присутствуют вызывание рвоты и злоупотребление слабительными. Ранние признаки: алопеция висков, акроцианоз, при психический шум в ушах при переходе из горизонтального положения. Поздние: брадикардия меньше сорока ударов, QT-удлинение, обратимая абиотрофия мозжечка. Я обращаю внимание на тест «улитка» — пациент колеблется вперёд-назад при закрытых глазах, сигнализируя о проприоцептивной недостаточности.
Память страдает особым образом. Оперативный объём снижается, эпизодическая форма демонстрирует феномен «тумана» — фрагменты событий перемешиваются, образуя ложные связи. Нейропсихолог называет этот феномен палимпсестной дисфункцией. При записи электроэнцефалограммы фиксируется гиперсинхрония тета-ритма в префронтальной коре.
Подходы к лечению
Команда включает психиатра, диетолога, кардиолога, физиотерапевта. Стартовая энергоподдержка не превысит двадцать килокалорий на килограмм массы тела, иначе возникает рефидинг-синдром с гипофосфатемией. Я применяю протокол «Мюррей-110» — постепенное повышение калорийности на сто десять килокалорий каждые трое суток вместе с фосфатным буфером. Фармподдержка базируется на оланзапин в микродозе пять миллиграммов, усиливающий аппетит через антагонизм рецепторов 5-HT2C. При коморбидной депрессии используют агонист мелатониновых рецепторов агомелатин, которыйрый не ухудшает пищевое поведение.
Поведенческая терапия строится на методе «зеркальное самоосуществление»: пациент наблюдает отражение, описывает ощущения, заземляет тревогу дыханием по схеме 4-6-8. Групповые сессии включают упражнения на реконструкцию автобиографической памяти через фототехнику «лаймлайт» — обсуждение изображений детства с помощью хронологического котирования.
Профилактика рецидива держится на трёх китах: регулярный контроль электролитов, психообразовательный модуль для родственников, послетерапевтическая супервизия. Индивидуальный план отпуска питания фиксируется в кетоидексе — электронном дневнике, где цветовая шкала сразу сигнализирует о сдвиге нутриентного баланса.
Без своевременной коррекции прогноз омрачают нарушения ритма, остеопороз, бесплодие и суицид. После комплексного курса половина пациентов достигает ремиссии в течение года, четвёртая часть сталкивается со стойкими колебаниями веса, десятая часть формирует хроническую форму. Чёткая, эмпатичная, научно обоснованная помощь спасает жизни.
