Я привык сравнивать мочевой пузырь с кожаным бурдюком: прочный, эластичный, но лишь до тех пор, пока давление внутри не превышает допустимый порог. Когда фортиссимо musculus detrusor устаёт, стенка перестаёт держать нагрузку и лопается, будто пересохшая пергаментная бумага. Разрыв возникает после травм таза, обструкции выходного отдела, лучевой терапии, уропорфирии, иногда — при алкогольном анамнезе, когда болевая сигнализация притупляется.
Клиническая картина
Толерантность к боли у пациентов разнится, но классический симптомокомплекс остаётся компактным: острая боль над лоном, анурия при продолжающемся позыве, «иронический» выброс небольших порций кровавой мочи. При экстраперитонеальном дефекте пальпация даёт крепитацию подкожной клетчатки — признак скопления газа и мочи. Интраперитонеальный разрыв даёт картину «псевдоперитонита»: доскообразный живот, гиперлейкоцитоз, ригидность диафрагмы, что вводит хирурга в заблуждение. Помогает тест «облачного купола»: контраст, введённый ретроградно, скапливается под серозой кишечника и обрисовывает превратный пейзаж на цистограмме.
Дифференциальная диагностика
Опасность в спутывании разрыва с острой задержкой мочи, инфарктом купола пузыря, ишемическим колитом, разрывом уретры. Пользуюсь алгоритмом FAST-scan: датчик через надлобковое окно выявляет свободную жидкость. Когда сомнения остаются, прибегаю к «синильному тесту»: метиленовый синий в катетер — и наблюдаю за дренажем из брюшной раны. Биохимики подсказывают, что перитонеальная жидкость с уровнем креатинина ≥ 0,5 ммоль/л почти всегда свидетельствует о проникающем дефекте стенки пузыря.
Тактика лечения
Экстраперитонеальный разрыв при размере щели ≤ 1 см лечу дренированием: вставляю цистостому Фолея, разводящую края, создаю «вакуумную» разгрузку. Для больших повреждений используют двухрядный шов викрилом 2-0 через ретробульбарную фасцию с подкладкой из перикарда быка. Интраперитонеальный дефект всегда ушиваю открытым или лапароскопическим доступом, увлажняю края гелем гиалуронидазы, чтобы снизить риск склерозирования. После ушивания оставляю дренажи Пенроуза у купола и в полости ретциуса, курс антибиотикопрофилактики выбираю по принципу «микробиота сульца»: цефоперазон + салбактам, метранидазол.
Реабилитация длится от двух до шести недель. Пациенту объясняю простую аксиому: гидратация — не роскошь, а страховка. Записываю в журнал суточный приём жидкости, тренирую детрузор методикой «урологической йодль-сессии» — попеременное напряжение и расслабление мышц таза под метроном 60 bpm. Через месяц выполняю контрольную цистографию, при отсутствии свищей разрешаю возобновить физ нагрузку, кроме тяжёлого жима лёжа, который создаёт пиковое внутрибрюшное давление.
Наблюдение амбулаторное: первые полгода — раз в месяц, затем каждые четыре месяца. Повторный разрыв встречается реже 1 %. Для его профилактики при лучевой цистопатии используют инстилляции гиалурон-хондроитинового коктейля, при неврогенных дисфункциях подключаю урогуру Синакин и нейромодуляцию корешков S3. Говорю пациентам: «Берегите бурдюк, он верой служит организму, пока вы не переливаете в него лишнее давление». Так достигаю стабильного контингентного результата и возвращаю людям привычный ритм жизнижизни.
