Я воспринимаю коклюш как архетип детского страха перед собственным голосом, когда вдох режет горло, а выдох взрывает тишину. За двадцать лет пульмонологической практики убедился: эта древняя драма разгорается там, где коллективный иммунитет рыхлый. В сибирских деревнях, на подмосковных дачах, в шумных городских яслях вспыхивает одинаково жёстко.
Этиология и заражение
Bordetella pertussis — миниатюрная грам-отрицательная палочка с карманом токсинов: дермонекротического, аденилат-циклазного и пертактинового. Колония крепится к ресничкам трахеобронхиального эпителия, парализует их мерцание, после чего верхние дыхательные пути превращаются в застойную бухту. Инфекция распространяется аэрогенно, для старта эпидемического каскада достаточно одной контактной группы с плотным общением длиннее четверти часа. Инкубация длится от пяти до тринадцати суток, в редких случаях шестнадцать.
Заразность выражается коэффициентом R₀ 12–17, что выше гриппозного. Антитоксический иммунитет после естественного эпизода живёт около восьми лет, после вакцинации — шесть, затем линии защиты стираются, и взрослые тихо разносят возбудителя, не узнавая собственную роль.
Клиническая картина
Сценарий начинается катаральной фазой: субфебрилитет, редкий сухой кашель, шамканье слизистой. На этом этапе антибиотик подавляет колонизацию почти полностью, но друзья приходят позднее, когда голос уже сорван. Через пару недель стартует пароксизмальная фаза: 5-20 кашлевых залпов на одном выдохе, свистящий реприз на вдохе, редкий выброс рвотных масс. Повторение драматического акта случается до сорока раз сутки. Глаза краснеют от петехий, вероятен эпистаксис. У грудничков вместо реприза возникает апноэ — дыхание замирает, кожа принимает бархатный багрянец.
На конвалесцентной стадии кашель остаётся, но приступы редеют, резонанс бронхов стихает. Спазмолитики здесь бесполезны: рецепторы перестают реагировать на них подобно солдатам, уставшим от постоянной тревоги. Помогает чистый тёплый воздух, спокойный режим и строгий контроль гидратации.
Осложнения включают ателектазы, посттуссивный эмфизематоз, токсическую энцефалопатию с обмороком, геморрагический синдром вплоть до субконъюнктивальных кровоизлияний. У младенцев фиксировал ларингоспазм до цианотической гипоксии. Редкий, но крайне тяжёлый вариант — гиперинсулинемический судорожный припадок, описанный как синдром Лявина-Стоу.
Терапия и профилактика
На катаральном этапе применяют азитромицин 10 мг на кг одноразово сутки пять дней или кларитромицин 15 мг на кг двукратно десять. При непереносимости макролидов перехожу к ко-тримоксазолу. Приступы пароксизмального кашля смягчаю контролируемой гипероксидацией: подача увлажнённого кислорода 40–60 %, затем ингаляция салбутамола для бронходилатации, хотя успех неполный. У грудничков продлеваю грудное вскармливание, добавляю курс иммуноглобулина 400 мг на кг однократно. В реанимации при апноэ используют кофеин-цитрат 20 мг на кг в виде болюса.
Предупреждение болезни упирается в вакцинацию. Анатоксин DTP, акацеллюлярный или цельноклеточный вариант, вводится по схеме 2–4–6 месяцев, затем ревакцинация в 18 месяцев, потом каждые пять лет. Взрослым одновременно с дифтерийно-столбнячным компонентом. Побочные эффекты: индурация в месте инъекции, субфебрилитет, кратковременный раздражительный крик у младенца. Спутниковый эффект «immunological imprinting» поддерживает память B-клеток, что сравнимо с хорошо отшлифованным камертоном, задающим тон.
При вспышке в коллективе провожу кольцевую химиопрофилактику: курс азитромицина лицам, контактировавшим ближе трёх метров, независимо от статуса вакцинации, пока лаборатория не откроет цикл задних ПЦР. Микробиологи любят светящийся красный пигмент бордетеллпри культуре Борде-Жангу, для скорости чаще заказываю ПЦР-платформу: три пары праймеров к ptxA, ptxP, prn.
Диагностика складывается из эпидемического фона, типичных спазмов и лабораторных штрихов. Лейкоцитоз с лимфоцитозом до 80 % служит звонком тревоги ещё до подтверждения. Серологическое окно закрываю тестом IgG к пертактину при давности старше шести недель.
Подытоживая опыт, считаю коклюш своеобразным музыкальным штормом. Болезнь учит беречь дыхание, как дирижёр хранит паузу между ударами палочки. В коллективном сознании она кажется реликтом позапрошлого века, однако слабое звено иммунитета моментально выводит её на сцену. При своевременном курсе антибиотика и надёжной вакцинации любимый звукозаписывающий прибор под названием лёгкие сохраняет чистоту тембра на долгие годы.
