В кабинете ЛОР-хирурга я слышу десятки рассказов о внезапной алой струе, пачкающей рубашку и документы. Кровь покидает полость носа, когда тонкие артериолы сплетения Киссельбаха теряют целостность. Поверхностное расположение сосудов напоминает прибрежный обрыв, который волна штормового давления подмывает за секунды. Кисть, прикрывающая ноздри, нередко запаздывает, тревога усиливает симпатическую активность, пульс ускоряется, лоб покрывается испариной. Перед глазами пациента — красный бизнес-календарь вместо привычной бумаги.
Первая помощь
Алгоритм укрощения струи начинается с прямой посадки: спина опирается на твёрдую поверхность, корпус слегка наклонён вперёд, чтобы кровь не стекала по задней стенке глотки. Указательный и большой пальцы сжимают мягкую часть носа сразу под костным отделом. Давление удерживается четыре-пять минут, дыхание проходит через рот. Холодный аккумулятор из экспресс-морозилки, завернутый в салфетку, прикладывается к переносице, вызывая вазоспазм. При сохранении кровоотдачи спустя десять минут берётся ватный тампон, пропитанный 3 % раствором перекиси водорода либо тромбиновой губкой. Фактор гипертензии подсказывает измерение артериального давления, психика успокаивается несколькими медленными выдохами по методике Стрельниковой.
Причины и механизмы
Эпистаксис делится на передний и задний. Переднему варианту уступают капилляры зоны Киссельбаха, кровотечение выглядит скромно, капли вытекают наружу. Задний вариант исходит из ветвей клиновидно-нёбной артерии, струя стекает внутрь, пациент ощущает солоноватый привкус. Масштаб зависит от диаметра разогретьрваного сосуда, давления, времени коагуляции. Электроникой здесь служит вегетативная нервная система: при всплеске катехоламинов сосудистый тонус колеблется, мембрана истончается. К провокациям относят риниты, системные васкулиты, резкое понижение атмосферного давления, приём антикоагулянтов, хрупкость сосудов при коллагенопатиях. Термин «ангиопатиялокализованная» описывает врождённый дефицит эластина, создающий склонность к разрывам. Отдельно отмечаю феномен «доброкачественный носовой геморрагический криз» у подростков, связанный с гормональной перестройкой.
Сильное кровотечение способно за часы снизить объём циркулирующей крови на 10-15 %, что влечёт гипоксическую амнезию. Пациент после купирования жалуется: «забыл код от двери», «не вспомнил маршрут». Нейропсихолог связывает эффект с «гипоксическим зевком гиппокампа»: структура, отвечающая за консолидацию эпизодической памяти, чувствительна к дефициту кислорода. При рецидивах формируются анемический синдром, астения, субдепрессия, рабочая память снижается. Сообщество когнитивных терапевтов добавляет в протокол диафрагмальное дыхание и короткие упражнения на активизацию префронтальной коры — счёт обратным порядком, стихи-верлибры, «складные» поля кроссворда. Так эпистаксис обретает нейропсихиатрический оттенок.
Профилактика
Помогают простые действия: регулярное увлажнение слизистой изотоническим раствором, отказ от ковыряния носа, защита от пересушенного воздуха. В зимний период ценится увлажнитель с функцией ионизации. Диета, насыщенная витамином C, рутином, железом, укрепляет стенку сосудов, эластичность повышают ягоды шиповника, гречиха, какао-бобы. При системных заболеваниях список добавок согласуется с врачом-гематологом. Спортсменам со склонностью к эпистаксису желательно отслеживать длительность тросовых тренировок: суммарная гипертермия и перегрев сложнее переносятся в сухом зале. В самолёте перед взлётом помогает спрей с декспантенолом, он удерживает влагу, образуя тонкую плёнку. Курящий пациент получает двойной риск: табачный дым вызывает вазодилатацию, а угарный газ снижает оксигенацию. Индекс гипоксической нагрузки легко вычисляется по пульсоксиметрии: каждый процентный пункт ниже 96 эквивалентен 1,5 % снижению резервного объёма памяти.
У детей ситуацию осложняют подвывихи носовой перегородки и дефицит витамина K. Небольшой курс фитоменадиона раз в полгода уменьшает частоту эпизодов. Пожилым пациентам, принимающим анти-Ха-препараты, полезно сдавать коагулограмму каждые три месяца. Цифровой дневник эпистаксисов, где отмечаются дата, длительность, объём, давление, помогает врачу увидеть паттерны. Психогенная составляющая играет свою партию: яркая картина крови, запечатлённая однажды, прожигает лимбическую систему и при волнении провоцирует новую волну. Методика десенсибилизации движением глаз EMDR ослабляет такой триггер.
При множественных рецидивах выполняется прижигание — радиоволновая абляция, лазерная коагуляция либо аргон-плазменный метод. Каждый вариант использует локальный тепловой пик под контролем эндоскопа диаметром 2,7 мм. Кожа лица почти не реагирует, рубец формируется тонким серебристым шнуром, слизистая восстанавливается за три-пять дней. Перевязка наружных сонных артерий требуется редко, в основном при болезни Рандю-Ослера. Термин «артериовенозный сифон» описывает хитросплетение сосудов, которое иногда питает кавернозную мальформацию носоглотки, вмешательство проводит нейрохирург совместно с ЛОР-командой.
Кровотечение дольше тридцати минут, давление ниже 90 / 60 мм рт. ст., бледность, холодный пот — сигнал к госпитализации. Гематологическая панель включает фибриноген, D-димер, фактор Виллебранда. При тромбоцитах ниже 100 × 10⁹ / л назначается концентрат тромбоцитов. Параллельно проводится ретенционный тест просаки: память на слова через пятнадцать минут после остановки кровотечения. Показатель ниже семи из десяти указывает на острую гипоксию, назначается кислородная маска с потоком шесть литров и контрольная проверка через час.
Когда кровь останавливается окончательно, пациент слышит о трёх китах восстановления: нормогидратация, щадящий режим физнагрузки, тренировка памяти задачами n-back. Так круг замыкается: здоровый сосуд питает гиппокамп, а ясная память напоминает вовремя нанести увлажняющий спрей.
