Я работаю инфекционистом в команде, занимающейся тропическими паразитозами, и регулярно наблюдаю, как малярия меняет физиологию пациента, ритм госпиталя и даже структуру семьи. Заболевание вызывает простейший Plasmodium, передающийся через укусы самок Anopheles, и при отсутствии своевременного вмешательства быстро прогрессирует.
Передача паразита
Anopheles активен сумерками и ночью. В слюне комара находится спорозоит, после проникновения под кожу он мигрирует в гепатоциты, где за 7-14 суток формируется шизонт. Этот этап называют тканевой, клиника пока отсутствует. Затем мерозоиты выходят в кровь, поражая эритроциты, что приводит к циклическим пикам температуры. Особый случай — P. vivax и P. ovale: гипнозоиты замирают в печени, формируя отдалённые рецидивы.
Симптомы и риски
Лихорадка с регулярностью 48 или 72 часа, дрожь, анемия, головная боль, пот — классический триптих. При P. falciparum встречается церебральная форма: судороги, кома, сетчаточные кровоизлияния. Пароксизм иногда сопровождается алгидом, близким к холерическому состоянию, именуемому олигемическим коллапсом. У беременных фиксируются выкидыши, задержка внутриутробного роста. Педиатрические случаи протекают тяжело вследствие ещё не сформированной иммунной памяти.
Диагноз подтверждаю толстой каплей и тонким мазком, окрашенными по Романовскому–Гимзе. В полевых условиях применяют экспресс-тесты на HRP 2 либо pLDH. ПЦР используется для уточнения вида при смешанной инфекции или низкой паразитемии. При подсчёте паразитов ориентируюсь на соотношение эр/τ¹*, где τ¹* — период культивации.
Химиопрофилактика зависит от географии резистентности. Мефлохин назначаю еженедельно, атовакуон/прогуанил — ежедневно, доксициклин — вариант для лиц с непереносимостью первых схем. Сетчатые пологи, обработанные пиретроидами, сокращают число укусов. Внутридомовая инсектицидная обработка снижает популяцию переносчика до эндемического порога. Иммунизация RTS,S/AS01 внедряется в странах Сахеля: антиген circumsporozoite связывается с адъювантом QS21, формируя стойкий ответ.
Современное лечение
Стандарт при неосложнённой инфекции — комбинированная терапия на основе производного артемизинина: артеметер/люмефантрин шесть доз за три дня или дигидроартемизинин/пипераквин три дозы за тот же период. При тяжёлом течении используют парентеральный артесунат 2,4 мг на кг массы на 0, 12 и 24 час, затем ежедневно до перехода на пероральный курс. Хининовая инфузия резервируется для мест, где артесунат недоступен.
Контроль гликемии минимизирует риск гипогликемии, вызываемой артесунатом и метаболизмом паразита. При гемолизе трансфузия фильтрованных эритроцитов предотвращает гипоксический энцефалит. У детей с тяжёлой анемией (Hb <,50 г/л) срочная коррекция проводится по протоколу ВОЗ.
Через четыре недели выполняю контрольный мазок, подтверждающий элиминацию паразита, а при P. vivax/ovale назначаю курс примахина 0,25 мг/кг 14 дней после исключения дефицита G6PD для устранения гипнозоитов. При гематологическом дефиците G6PD использую тафенохин единой дозой 300 мг.
Устойчивость к артемизинину возникает при мутациях в kelch13-домене. Маркировочный термин — delayed parasite clearance phenotype: паразиты сохраняются в периферической крови после 72 часов лечения. Для мониторинга применяю in vitro RSA 0-3h тест с расхождением выживаемости >,1 %.
Векторологи испытывают стерильных самцов Anopheles при помощи технологии RIDL (Release of Insects with Dominant Lethality). Гибриды наследуют летальный ген и погибают без тетрациклина, что разрывает цикл передачи. Одновременное применение биопестицидов на основе Lysinibacillus sphaericus дополняет стратегию.
Малярия остаётся зеркалом социального ландшафта: где появляется стабильная электросеть, холодильник для артесуната и надёжная лаборатория, там снижается смертность. Грамотно выстроенные программы профилактики, ранняя диагностика и правильный протокол лечения формируют барьер, который паразит преодолеть не в силах.
