Наблюдаю меланому ежедневно, поражённые приходят с пятнами, кажущимися безобидными, но во фрагментах биопсии пигмент напоминает расплавленный обсидиан — густой, тёмный, полный агрессии.
Патогенез начинается с мутации меланоцита, когда ультрафиолет превращается в сыпучий песок, стирающий контрольные точки клеточного цикла. В опухоли выявляется феномен анеуплоидии, а матрица внеклеточного матрикса теряет вязкость, пропуская клетки в дерму.
Скрытая угроза
Поверхностно-распространяющийся подтип встречается на спине, груди, конечностях. Плоская карта пигмента имеет зубчатые границы, неоднородный оттенок от эспрессо до охры. Дерматоскоп подсказывает признаки брюшного эпителия, т. н. полициклические дужки. Меланоциты ползают горизонтально, собирая в тусклом свете люцифериновый шлейф.
Узловая форма поднимается над кожей, словно вулканический купол. Вертикальный рост задаёт раннюю метастатическую готовность, индекс по Бреслоу превышает 2 мм уже при дебюте. Готовность к гематогенному маршруту подтверждается выраженной ангиогенезной сетью.
Анатомический ракурс
Lentigo maligna регистрируется на лице пожилых пациентов, главным образом на скулах и носу. Тут пигмент образует пятнистую карту с псевдосетью, клеточная атипия выражена меньше, однако инвазия в волосяные фолликулы придаёт упорство. Хроническое ультрафиолетовое облучение оставляет эластоз, под которым прячется опухоль.
Акрально-лентигинозной вариант атакует ладони, подошвы, ногтевые ложа, у пациентов со светлой и тёмной кожей частота почти одинакова. Подногтевое развитие сформировало метафору «древесная смола под пластиной». Дерматоскопический критерий — параллельная гребневая линия.
Генетические маркеры
BRAF V600E доминирует у поверхностных вариантов, KIT мутация чаще связана с сакрально-мукозными очагами, NRAS встречается при позднем рецидиве. Для хирурга ключевым остаётся показатель толщины, а для онколога — профиль драйверных мутаций, от которых зависит таргетная схема.
К редким разновидностям отношу десмопластическую, перемежающуюся с плотным коллагеном, плюс тавтологически-мягкую мукозную, развивающуюся в слизистых ротовой полости, носа, гениталий. Десмопластика часто демонстрирует нейротропию, пряча опухолевые струны между аксонов периферических нервов — картина, напоминающая корни плюща в кирпичной стене.
На клиническом горизонте — дерматоскоп, конфокальная лазерная микроскопия, PDL-1 иммуногистохимия. Ультраранние иссечение при толщине до миллиметра дарит высокую пятилетнюю выживаемость. При системном прогрессе вступают ингибиторы контрольных точек, создающие иммунологический вихрь против клеточной клоаки.
