Я, абдоминальный хирург, рассматриваю местный (ограниченный) перитонит как воспалительную реакцию брюшины, локализованную в пределах анатомического сегмента. Патологический процесс вспыхивает на фоне перфорации полого органа, секвестрации инфекционного очага либо травматического повреждения. Организм стремится изолировать угрозу, формируя фибринозный «панцирь», напоминающий быстросохнущую гипсовую ленту, сдерживающую распространение экссудата.
Гнойная жидкость с высокой концентрацией бактерий и лизированных лейкоцитов образует локальный «карман». Температурный градиент внутри него достигает 39-40 °C, липазная активность растёт, pH сдвигается к кислой зоне. Приблизительно через сутки возникает сетка фибриновых волокон, по консистенции похожая на марлевую салфетку, задающую границы воспаления.
Клиническая картина
Пациент жалуется на кинжаловидную боль в конкретном квадранте живота, усиливающуюся при кашле либо изменении положения. При пальпации выявляется локальный мышечный панцирь — симптом Щёткина-Блюмберга позитивен лишь в ограниченной зоне. Перистальтика угнетена, язык сухой, покрыт серым налётом. Число дыхательных движений увеличено до 24-26 в минуту, пульс лабильно ускоряется вследствие токсемии.
Лабораторный спектр включает лейкоцитоз 14 × 10⁹/л, сдвиг формулы влево, умеренное повышение уровня С-реактивного белка. Прокол брюшной полости через иглу Вереша извлекает мутноватый экссудат, плотность которого по индексной шкале Ранкина достигает 1,030.
Диагностический алгоритм
Ультрасонография фиксирует каплевидный анэхогенный контур, окружённый гиперэхогенным валом. Компьютерная томография с контрастом придаёт картине вид «лунного кратера»: центральное затемнение и периферическое кольцо усиленного накопления йода. В моём протоколе присутствует редкий приём — сцинтиграфия с 99mTc-гексаферром, благодаря такому ходу я дифференцирую гной и серозный выпот при сомнительных ситуациях. Завершающий шаг уточнения — лапароскопия: через троакар 5 мм ввожу оптику, наблюдаю ограниченный гнойник, стенка которого пульсирует синхронно с сердечным ритмом, напоминая раскалённое кузнечное горно.
Тактика лечения
Оперативное вмешательство провожу безотлагательно. Минилапаротомия через срединный доступ 5–7 см даёт возможность эвакуировать экссудат, пересмотреть брюшную полость, устранить первичный очаг. При выявлении перфорированного дивертикула выполняю локальную резекцию с последующей герметичной вовкой. Дренажи Пенроуза располагаю веерно, устремляя их к наиболее глубоким точкам. На завершающем этапе в брюшную полость вводится 0,1 г полигексанида и 500 мл гидрофильного раствора левофлоксацина для санации.
Системная антибактериальная терапия стартует во время индукции наркоза: цефоперазон/сульбактам 2 г плюс метронидазол 0,5 г внутривенно каждые восемь часов. После получения посева корректирую схему под культуру.
В отделении интенсивной терапии контролируют уровень прокальцитонина, лактата, баланс электролитов. Удельная масса введённой жидкости регулируется при помощи частотного кардиовариографа, прибор даёт возможность отслеживать ударный объём. При благоприятном течении дренажи удаляют на третьи сутки, швы снимают на десятые.
Память пациента всегда хранит детали подобного кризиса: запах антисептика, прохладный свет операционной, механический шёпот аппарата ИВЛ. Спасённая брюшина запоминает вмешательство ярко, как гиппокамп фиксирует лицевую мимику собеседника. Поэтому в образовательном клубе для лиц с когнитивными нарушениями мы используем клинические кейсы о локальном перитоните для тренировки эпизодической памяти, создавая ассоциативные якоря «боль — лечение — облегчение».
Несвоевременная санация грозит переходом локального процесса в разлитой, плёнка фибрина разрывается, токсичная жидкость прорывается словно лава сквозь трещину земной коры. В подобной ситуации прогноз резко ухудшается, летальность подскакивает до 90 %.
Профилактика строится на ранней диагностике заболеваний, приводящих к перфорации: язвенной болезни, дивертикулита, кишечной ишемии. Пациентам из группы риска оговорён регулярный контроль С-реактивного белка и фекального кальпротектина.
