С первой клинической встречи с полиомиелитом прошло два десятилетия, а дрожь при слове «паралич» так и не покинула руки. Вирус похож на опытного взломщика: бесшумен, стремителен, хитёр. При попадании в организм он будто вскрывает замки кишечного эпителия, а затем устремляется по кровеносным магистралям к спинальному «щиту управления» — передним рогам.
Механизм поражения
Полиовирус относится к семейству Picornaviridae и отличается выраженным нейротропизмом — тягой к нервным клеткам. Поверхностные капсидные белки VP1-VP4 узнают рецептор CD155, после чего запускается эндоцитоз и так называемый аллостерический флип — редкий термин, обозначающий разворот белковой оболочки с образованием поры для внедрения генома. РНК высвобождается, синтезирует вирусную протеазу 2A, блокирующую клеточный «переводчик» eIF4G, приглядевшийся мотонейрон теряет возможность продуцировать собственные белки и перестаёт обслуживать мышцу.
Клиника и течение
Большинство инфицированных сталкиваются лишь с кратковременной лихорадкой. Симптомы напоминают лёгкий катар, и пациент нередко остаётся инкогнито-резервуаром. У части заражённых развивается непаралитическая форма: менингеальная головная боль, ригидность затылка, гиперестезия. На более тяжёлой ступени начинается паралитическая картина: болезненность мышц, асимметричная вялость, арефлексия. Поражение сегментов C3–C5 вызывает остановку диафрагмального купола, реанимационные бригады тут же вспоминают «железное лёгкое» — отрицательное давление, которое когда-то спасло тысячи детей. Феномен Крофорда (сохранение глубоких рефлексов при нарастающей слабости) помогает отличить ранний полирадикулоневрит от паралитической фазы.
Диагностика
Золотой стандарт — ПЦР-выделение вирусной РНК из фекалий либо ликвора. Приоритет раннего забора: вирусная нагрузка падает уже через неделю. Серология полезна при ретроспективном анализе вспышек, однако IgM возникает поздно. Электромиография демонстрирует денервацию и фасцикуляции. Неприметный, но показательный штрих — «синдром пиковой шляпки»: электро-миограммы показывают одиночные высокие амплитуды из-за выживших гигантских мотонейронов, пытающихся обслуживать заброшенные мышечные территории.
Лечение
Этиотропных препаратов нет. Терапия фокусируется на поддержке дыхания, нормализации водно-электролитного баланса, контроле боли. При бульбарной форме интубация проводится без промедления, иначе компромисс между гиперкапнией и гипоксемией разрушит нейроны ещё быстрее, чем сам вирус. В пост-острой фазе подключаются кинезиотерапия, ортезирование, стимуляция спинального ритмогенеза методом tS CS (trans-spinal cord stimulation). Ранняя мобилизация снижает риск мышечных контрактур.
Профилактика и будущее
Главный антагонист вируса — вакцина. Существует два варианта: инактивированная (IPV) и оральная живая (OPV). IPV формирует гуморальный заслон без риска вакциноассоциированного паралича. OPV создаёт кишечный иммунитет, однако при длительной циркуляции ослабленный вирус способен вырваться из-под контроля и трансформироваться в циркулирующий вакцино-производный штамм (cVDPV). Стратегия «switch» — поэтапный перевод стран с OPV на IPV — отображён в Глобальном плане ликвидации полиомиелита. Этический парадоксс: чем ближе человечество к обнулению заболеваемости, тем дороже обходится очередной завоз дикого серотипа.
Постполиосиндром
Спустя десятилетия после острого инфекционного эпизода часть пациентов сталкивается с новым витком слабости. Теория «спящих аксонов» объясняет явление: когда-то гигантские мотонейроны, взявшие на себя двойную нагрузку, истощаются. Добавляется центральная сенситизация, сниженный кортикальный контроль, нарушение оксидативного метаболизма мышечных волокон. Поддерживающая стратегия включает циклическую аэробную нагрузку малой интенсивности, нервно-мышечную электростимуляцию, коэнзим-Q10 для оптимизации митохондрий.
Глобальное искоренение
В шестидесяти годах прошлого столетия в мире регистрировалось около полумиллиона паралитических случаев ежегодно. После внедрения массовой иммунизации остаются единицы. Афганистан и Пакистан — последние оплоты дикого серотипа 1. На пути — вооружённые конфликты, недоверие к медработникам, перебои с холодовой цепью. Однако успех кампании против натуральной оспы показывает: настойчивость способна одолеть самого упрямого вируса. К тому же полиовирус лишён животного резервуара, а значит у него нет убежища за пределами человеческого организма.
Финальные штрихи
Для пациента полиомиелит — испытание телесной геометрии: мышцы, когда-то подчинявшие футбольный мяч, внезапно теряют голос. Для врача заболевание напоминает шахматную партию вслепую. Тем не менее превентивный ход уже известен — вакцина в любом возрасте, ревакцинация в зонах неблагополучия, санитарный кордон по канализационному мониторингу. Клеточная память иммунной системысистемы помнит врага дальше, чем архив любой клиники, а значит у вируса остаётся всё меньше шансов на реванш.
