Я встречаю рубцовую грыжу после лапаротомии примерно у каждого шестого пациента. Формирование дефекта начинается в момент закрытия брюшной стенки. Недостаточная адаптация апоневротических краев, гипоксия тканей, инфекция раны, курение, ожирение, хронический кашель — привычные спутники дальнейшего расхождения шва.
Патогенез
Процесс напоминает раскрывающуюся молнию: волокна апоневроза расходятся вдоль самой слабой линии, содержимое брюшной полости продвигается под кожу, образуя грыжевой мешок. При кашле давление в полости подскакивает выше 100 мм рт. ст., расхождение увеличивается, формируя своеобразную воронку. Внутри — сальник, петли тонкой, реже толстой кишки, иногда мочевой пузырь. Без вмешательства ткань претерпевает фиброзные изменения, края дефекта склерозируются, восстановление простой спиральной швом уже неприемлемо.
Клиника и риски
Пациент ощущает выпячивание под послеоперационным рубцом. На утреннем осмотре вижу полусферу, исчезающую в положении лежа. Боль тянущая, возникает при подъёме из постели, смехе, визите к туалету. Рентген с контрастом подтверждает прохождение кишечной петли через ворота, ультразвук фиксирует уменьшение толщины апоневроза ниже 10 мм. Заклинивание петель или ущемление я отмечал в шести процентах обращений, некроз кишки — в единичных случаях, зато летальность в этих ситуациях достигает двузначной цифры.
Терапевтический выбор
Наблюдательная тактика оправдана лишь при противопоказаниях к наркозу. Во всех иных эпизодах предлагаю реконструкцию. Локальный пластырь из полипропилена, ретро мышечная имплантация, позиционирование сетки sublay, inlayy, IPOM — инструментарий широк. Выбор методики строю на диаметре ворот, качестве тканей, сопутствующей патологии. При дефекте до 3 см применяю эндоскопическую герниопластику TEP или TAPP, при промежуточных размерах предпочитаю лапароскопическую субфасциальную сетку, при гигантском разрыве (>10 см) перехожу к передней или задней компонентной сепарации с полиэстеровым протезом низкой пористости.
Во время вмешательства избегаю преждевременного закрытия кожи, оставляю вакуумный дренаж, использую антибактериальную плёнку, снижаю риск серомы. Генеалогический регистр Herniamed свидетельствует: фиксированная сетка нитью двигательных свойств, наложенная не менее чем с 5-сантиметровым перекрытием, дарит рецидив лишь 4-6 % пациентам в пятилетнем горизонте.
Профилактика начинается на операционном столе. Апоневроз зашивают непрерывной нерассасывающейся нитью USB 2-0 с отношением длина шва/рана минимум четыре к одному (правило Янсена). Гипертрофический кашель угнетаю бронхолитиками, запоры купирую осмотическими послабляющими средствами. Курильщика прошу отказаться от никотина минимум за месяц до вмешательства, при индексе массы тела выше 35 запускаю программу снижения веса.
Реабилитация внешне напоминает настройку сложного механизма. Компрессионный бандаж пациент надевает утром до подъёма с кровати, снимает перед сном. Первые две недели прогулки ограничиваются квартирой, шагомер не превышает 1500 шагов. Лёгкий стрейчинг мышц пресса разрешаю после пятой недели, плавание — после восьмой, силовые упражнения переносим за четырнадцатую.
Систематическое наблюдение завершается через год. При каждом визите фиксирую Digital Photometry Index — программу, рассчитывающую степень выпячивания по трёхмерному снимку. Метод убирает субъективность осмотра и ускоряет выбор дальнейших действий.
Опыт показывает: послеоперационную грыжу легче предупредить, нежели исправлять. Скрупулёзная техника закрытия брюшной стенки, контроль факторов риска и рациональная физическая нагрузка после выписки формируют фундамент безрецидивного результата.
