Мы используем термин «сепсис» для обозначения системного воспалительного каскада, когда кровоток превращается в бурный океан цитокинов, эндотоксинов и повреждённых клеток, что угрожает органам, нарушая их перфузию и метаболизм.
Краткая сущность
С эпидемиологической точки зрения синдром фиксируется в различных возрастных группах, летальность колеблется от 25 % до 60 % в зависимости от исходного состояния организма, вирулентности возбудителя, времени начала антимикробной поддержки. Пусковыми факторами остаются грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибки рода Candida, вирусы, плюс токсинпродуцирующие анаэробы. Термин «пирофосфоцитоз» описывает внутренний механизм гибели клеток, обусловленный каспазой-1, который усиливает системный ответ.
Мы отслеживаем первые сигналы уже в приёмном отделении: лихорадка либо гипотермия, тахикардия, одышка, спутанность сознания, олигурия, петехиальная сыпь, выраженная мышечная слабость. При педиатрической форме дополнительным маркером служит капиллярный рефил дольше трёх секунд. Любой из этих признаков переводит пациента в зону красного приоритета.
Клиническая картина
Системный ответ сопровождается гипердинамической фазой с минутным объёмом сердца свыше 7 л/мин и резистентной гипотонией. Без своевременного вмешательства наступает гиподинамическая фаза, характеризующаяся низким сердечным выбросом, миокардиальной депрессией, лактацидозом. Для оценки тяжести мы применяем шкалы SOFA, sofa, LODS. Показатели лактата выше 2 ммоль/л трактуются как сигнал тканевой гипоксии, цифра хуже 4 ммоль/л ассоциируется с фульминантным вариантом теченияия. Среди редких симптомов встречается «пурпура фульминанс» — быстро распространяющиеся кожные некрозы, намекающие на диссеминированное внутрисосудистое свёртывание.
Диагностический алгоритм строится на параллельных действиях. Забор крови на гемокультуру проводится до старта антибиотиков, две стандартные пробирки из разных вен повышают чувствительность метода. Для вирусной и грибковой панели задействуем ПЦР-мультиплекс, тест β-D-глюкана, галактоманнана. Инструментальный блок включает ультразвук брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, при необходимости компьютерную томографию с контрастом. Своевременная визуализация источника инфекции даёт возможность выполнить контроль очага — дренирование, санацию, нефрэктомию либо ревизию брюшной полости.
Подходы к терапии
Золотой час в терапевтической тактике никто не отменял. Мы начинаем эмпирическое лечение через 60 мин после постановки диагноза: пиперациллин/тазобактам, карбапенем либо цефалоспорин IV поколения в комбинации с ванкомицином при риске MRSA. Доза рассчитывается по фармакокинетическим моделям с учётом клиренса креатинина, после получения антибиотикограммы наступает деэскалация.
Инфузионная поддержка основана на протоколе EGDT: раствор Рингера-ацетата 30 мл/кг в первые три часа, при снижении центрального венозного давления вводим норадреналин в центральную вену, титруем к таргету MAP ≥65 мм рт. ст. При шоковой картине с низкой фракцией выброса добавляем добутамин. Глюкокортикоиды – гидрокортизон 200 мг/сутки – подключаем при продолжительной вазоплегии. У пациентов с высоким уровнем прокальцитонина эффективен селвестимод – иммунобиолог, блокирующий IL-31.
Органная поддержка включает ультрафильтрацию при острой почечной недостаточности, раннюю вентиляцию лёгких с Peep ≥8 и тидальным объёмом 6 мл/кг идеальной массы. Для гемодинамического мониторинга применяем транспищеводный допплер и технологию Pico, вычисляющую фракционный индекс перфузии. Новое направление – использование цитосорбционной колонны CytoSorb, связывающей медиаторы воспаления.
Профилактическая стратегия опирается на антимикробную разборку источников инфекции до развития системной реакции: санация хронических очагов, стерильная техника при катетеризации, контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом. В отделении реанимации действует чек-лист: замена катетеров спустя 72 часа, хлоргексидин 2 % для обработки кожи, парентеральное питание через фильтры 0,22 мкм. После абдоминальных операций применяем пролонгированную антибиотикопрофилактику ≤24 часов и негативное давление в рану.
Вакцинологический аспект — иммунизация против Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae type b. Пациенты с функциональной аспленией сначала получают конъюгированную пневмококковую вакцину, полисахаридный вариант вводится через 8 недель.
Память организма о критических состояниях формируется далеко не сугубо клеточно. Мы наблюдаем когнитивные дисфункции у 35 % выздоровевших, описываем их как «post-sepsis brain fog». Реабилитационная программа включает когнитивно-стимулирующие упражнения, нейроаттенуацию света, каждое занятие сравнимо с тонкой настройкой оркестра — память слышит фальшивые ноты и реагирует. Поддержкиржание микроциркуляции, коррекция анемии и нормализация сна – важные кирпичи в восстановлении нейросети.
несёт ясный посыл: сепсис не уважает границ, однако своевременное распознавание и мультидисциплинарная работа трансформируют трагедию в контролируемую битву, где шанс на победу подкреплён наукой и вниманием к детали.
