Пигментные клетки, меланоциты, дарят коже защитный фильтр-меланин. Однако нередко именно из них вырастает самая агрессивная опухоль дермы — меланома. Считают, что трансформация начинается после накопления ДНК-поломок, запускающих «каскад МАП-киназ». Внешним пусковым фактором служит жёсткое ультрафиолетовое излучение, способное расщеплять тиминовые димеры. Усугубляют процесс фенотип I–II по Фитцпатрику, наследственный вариант гена CDKN2A, синдром Дисплазии невусов. В группе риска человек с более чем пятидесятью родинками и эпизодами солнечных ожогов в детстве. Курение повышает вероятность метастазирования — полициклические ароматические углеводороды усиливают ангиогенез.
Сигналы тревоги
Первые штрихи перерождения чаще всего скрыты. Потом невус теряет симметрию, изменяет границу, оттенок делается мозаичным. Быстрое увеличение диаметра, ощущение жжения, капиллярный «венчик» вокруг очага сигнализируют об активном митозе. Под дермоскопом выявляю «коричнево-чёрный лист клена», бело-голубой вуаль и сосудистые тельца типа «точка-запятая». Эти паттерны указывают на анизокариоз и метахромазию.
Методы проверки
При подозрении выполняю компьютерную фото картографию всего покрова и цифровую дерматоскопию в поляризованном свете. Спектральная оптическая когерентная томография помогает оценить глубину инвазии до 2 мм. Конфокальная лазерная микроскопия даёт возможность увидеть нуклеолы в живой ткани in situ. Биопсия бритвенная не подходит — риск диссеминации, применяю эксцизионный захват с 10-мм отступом и последующим гисторезонансным анализом. Для оценки распространения выполняю ПЭТ-КТ с фотодезоксиглюкозой, иммунофенотипирование CD117 и LOG-3, а также определяют уровень S100 в сыворотке. Специфический маркёр микрометастазов — циркулирующая ДНК BRAF-V600E.
Современная терапия
При толщине опухоли до 1 мм (индекс Бреслау) достаточно широкого иссечения с контролем краёв методом Моса. При глубине свыше 1 мм добавляю биопсию сторожевого узла с окраской мелан-А. Положительный сигнал — повод для регионарной лимфодиссекции. Системный этап подразумевает ингибиторы BRAF (дабрафениб, вемурафениб) в сочетании с MEK-блокатором траметинибом. Иммунотерапия использует антитела к PD-1 (пембролизумаб, ниволумаб) или CTLA-4 (ипилимумаб). При гаплоидных метастазах печени применяют изолированную перфузию мелфаланом. Особый интерес вызывает молекула T-VEC — онколитический вирус герпеса с экспрессией GM-CSF, вводимый интрализионно. Лучевая нагрузка ограничена стереотаксией с точностью 1 мм, поскольку меланома гетерорадиорезистентна.
После завершения терапии наблюдение проходит каждые три месяца в течение первых двух лет, затем полугодичными визитами до пятого года. Контроль включает дермоскопию, УЗИ регионарных лимфоузлов и либо КТ грудной клетки, либо МРТ печени. Пациентам поясняю: фотопротекция — не бархатный зонт, а броня. Широкополосные фильтры с титанием и оксидом цинка, корректное построение маршрута прогулок, одежда с UPF 50 — базис снижения кумулятивной дозы УФ-B.
В ранней стадии пятилетняя безрецидивная выживаемость достигает 95 %. При метастазах выше диафрагмы прогноз жёстче, но комбинированная таргет-иммунотерапия продлевает медиану до 24 месяцев — ранее мечта. Работа попродолжается: изучается контактный электропорационный ввод IL-12 PLASMID с последующим ультракоротким полем NanoPulse, проверяются ингибиторы AXL-тирозинкиназы для обхода резистентности к BRAF.
Врачебное правило «ABCDEF» (Asymmetry, Border, Color, Diameter, Elevation, Fast growth) остаётся лаконичной памяткой для любого пациента. Чуткое отношение к кожной карте тела — лучшая страховка, ведь меланома любит маски, но обман раскрывается при взгляде под увеличением и правильном светофильтре.
