Энтезопатия коленного сустава — фокусная трансформация зон прикрепления сухожилий и связок к большеберцовому бугорку, латеральному мыщелку и надколеннику. Дегенерация волокон идёт параллельно с субхондральной реактивной склерозацией, поэтому больной ощущает ранний сигнал через ноющую боль при подъёме по ступеням.
Как травматолог, я наблюдаю увеличение числа пациентов с подобным диагнозом среди бегунов-любителей и работников стоячих профессий.
Клинический портрет
Болезненность локализуется по переднемедиальной поверхности, усиливается при пассивном разгибании. При пальпации зона прикрепления собственной связки надколенника реагирует остро. Часто выявляется крепитация — тонкое похрустывание под пальцами, вызванное фибриллярным распадом коллагена. Ранний симптом – morning stiffness длительностью до пятнадцати минут.
Патогенез складывается из микротравматизации периостальной пластинки, биохимического каскада с выбросом металлопротеиназ и интерлейкина-6. Параллельно формируются синдесмофиты (краевые костные язычки) с тенденцией к кальцификации. На сцене появляется теносиновиальная неоваскуляризация, сопровождаемая ростом свободных нервных окончаний.
Диагностический поиск
Первый инструмент — ультразвуковое сканирование в режиме Power Doppler: метод фиксирует гиперваскуляризацию и утолщение энтезиса. Рентгенография менее информативна на ранней фазе, однако показывает околосуставные шпоры. Магнитно-резонансная томография визуализирует костный отёк, тендиноз и перентысальную жидкость. Дополнительный маркер — повышенный титр остеопротеогерина в сыворотке.
В дифференциальнойом ряду учитываю авульсионный перелом большеберцового бугорка, ювенильный остеохондроз, синдром Хоффы. Для исключения системного спондилоартрита применяю HLA-B27 типирование.
Коррекция нагрузки
Физиотерапевтический протокол стартует с разгрузки квадрицепса: пластализация (клеевая иммобилизация) коллагеновой лентой, тейпирование по технике Y-strip, изометрическая гимнастика. Изнутри сустав получает коктейль гиалуроната и пептиды TB-500, вводимый под ультразвуковым контролем. Шокововолновая импульсация 0,16 мДж/мм2 ускоряет ангидротическую ремоделировку.
В острый период назначают неферментативные протеолитические смеси с бромелайном, куркуминоидами, рутиноидными комплексами. НПВС применяют точечно, один-два дня, чтобы не тормозить хондрогенез. При кальцифицирующем варианте использую барботаж — высокопоточный промывочный метод, разрыхляющий кристаллы гидроксиапатита.
Реабилитация включает eccentric squat под контролем биодеклерометра, проприоцептивную тренировку на нестабильной платформе, низкоуглеводный рацион с аргинином и метилсульфонилметаном. Через шесть недель боль при нагрузке снижается в среднем на шесть пунктов по VAS.
Профилактика сводится к периодическому изменению траектории тренировок, использованию обуви с медилобуфером, контролю индекса пиковой тяги квадрицепса до 60% от MVC. В рабочей обстановке рекомендую частичное сидение — high stool stance — и мягкие коленные накладки.
Редкий, но грозный спутник энтезопатии — остеит гетероваскулярный, при котором сосуды замещают костномозговой жир, вызывая феномен «красной тени» на T1-взвешенных снимках.
Ранняя диагностика вместе с точечной биомеханической коррекцией помогает сохранить подвижность и избавить сустав от хронизации тендинопатии.
