Желтуха идентифицируется по окрашиванию кожи, склер и слизистых оболочек в шафрановый, порой оливковый тон вследствие избытка билирубиновых пигментов. Синдром служит звонком, предупреждающим о проблемах транспорта гемокатаболитов, поэтому разбор механизма окрашивания стартует с гемолиза и заканчивается экскрецией в просвет тонкой кишки.
Дисбаланс возникает, когда скорость продукции билирубина превосходит возможности печени по захвату и конъюгации либо нарушен биллиарный отток. Разгрузка ретикулоэндотелиальной системы, активность фермента UDP-глюкуронилтрансферазы, проходимость сфинктера Одди — главные участники драмы. Принадлежность к до-, интра- или постгепатальному сектору определяет палитру симптомов: от анемического «лимонного» оттенка при массивном гемолизе до «бурого пива» мочи при закупорке холедоха.
Патогенез
Надпечёночный вариант формируется при ускоренном распаде эритроцитов. Здесь в игру вступает серпоклеточная трансформация, пируваткиназа-отрицательный спектр и редкие мембранопатии, наблюдаемые у потомков клана Саройя из Ларнаки. Билирубин остаётся неконъюгированным, почки не выводят его напрямую, поэтому уробилиноген в моче растёт как полярные ночи на широте Мурманска.
Печёночный вариант включает семейство нозологий — от вирусных гепатитов до наследственных дефектов каналикул, среди которых выделяются синдромы Ротора и Дубина-Джонсона. Последний отличает коричнево-чёрная пигментация гепатоцитов за счёт полимеризации эпинефриновых метаболитов, при микроскопии выявляется «бронзовая» цитоплазма, отдалённо напоминающая панели ретро-радиоприёмника.
Подпечёночногоый вариант обусловлен механическим барьером: холедохолитиаз, стриктуры, холангиокарцинома. В сыворотке — взлёт конъюгированного билирубина, щёлочная фосфатаза поднимается как дирижабль, а стеркобилин в кале исчезает, обрекая стул на меловую ахолию. Чувство зуда объясняется циркуляцией халатов, воздействующих на опиоидные рецепторы кожи.
Диагностический поиск
Первый шаг — уточнение оттенка, динамики и сопроводительных признаков. Затянувшаяся «лимонность» без тёмной мочи направляет взгляд к гемолизу. Пивной цвет мочи вкупе с ахолическим стулом бросает прожектор на холестаз.
Аналитический блок включает фракционирование билирубина по Ван ден Бергу, транс-профиль аминотрансфераз, щёлочную фосфатазу, 5′-нуклеотидазу, ГГТП. При неонатальном дебюте ценится тест Кумбса, исследование активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и уровень металобилиногенов.
Ультразвук определяет диаметр внутрипечёночных протоков, наличие акустической тени от конкремента. При спорных данных привлекается MRCP — магнитно-резонансная холангиопанкреатография, лишённая ионизирующего излучения. Эластография ФиброСкан фиксирует портальную архитектонику, дистанцируя пациента от пункционной биопсии.
Фармакогенетический скрининг UGT1A1*28 вскрывает синдром Жильбера: дополнительный тот-триплет в промоутере снижает транскрипцию конъюгирующего фермента. В анамнезе — желтушные периоды после сорбита, сыра камамбер, сезонных экзаменов.
Терапевтическая тактика
Надпечёночный вариант купируется селективным ингибированием гемолиза. При аутоиммунном процессе вводится ритуксимаб, что уменьшает пул В-клонов, продуцирующихх антитела. Право-B19-ассоциированная кризисная форма потребует переливания отмытых эритроцитов.
Печёночный вариант требует противовирусной направленности при HBV — нуклеотидный аналог энтекавир, при HCV — софосбувир с ледипасвиром. Метаболические гепатопатии компенсируются урсодезоксихолевой кислотой, которая снижает гидрофобность пула холатов, уменьшает апоптоз гепатоцитов.
При обтурационном холестазе эндоскопический сфинктеротом позволяет извлечь конкремент. Холангиокарцинома низкой резектабельности отзывается на фотодинамическую терапию хлорином е6 — опухоль впитывает краситель, а лазер 662 нм высвобождает активный кислород, разрушая мембраны.
У новорождённых УФ-лампа 460 нм разрушает незрелый билирубин, образуя люмирубин, выводимый почками. В редких критических случаях обменное переливание снижает пиковую концентрацию до безопасного порога, оберегая мозжечок от керниктеруса.
Печёночная недостаточность терминальной стадии получает шанс на жизнь благодаря ортотопической трансплантации. Индекс MELD-Na выше пятнадцати служит ориентиром для включения в лист ожидания.
Профилактика охватывает вакцинацию против гепатитов A и B, умеренное потребление алкоголя, быструю коррекцию гемолитических кризов у пациентов с дефицитом G-6-ФДГ и регулярное УЗ-контроль при первичном билиарном холангите.
Комплексный взгляд на желтуху требует работы команды — гематолога, инфекциониста, хирурга-эндоскописта, нутрициолога. Скоординированные решения возвращают коже естественный фарфорово-розовый оттенок, а сывороточный билирубин приходит к физиологическим 17 мкмоль/л.
