Затылочная невралгия — болевой синдром, при котором страдают большой затылочный нерв, малый затылочный нерв или третий затылочный нерв. Источник боли расположен в периферической нервной системе: нервное волокно раздражается, сдавливается, воспаляется либо проходит через спазмированную мышцу и фасцию. Пациент описывает ощущения как прострел, жжение, удар током, острую полосу от основания черепа к темени, уху или глазу. Приступы длятся секунды или минуты, затем остается фоновая ноющая болезненность кожи головы. Любое касание, расчесывание, ношение шапки, поворот головы усиливают страдание.
Где болит
Большой затылочный нерв выходит из корешка С2, поднимается через глубокие мышцы шеи и иннервирует значительную часть затылка до теменной области. Малый затылочный нерв связан с шейным сплетением, чаще дает боль сбоку, ближе к уху. Третий затылочный нерв идет от ветви С3 и нередко вовлечен при патологии фасеточных суставов шеи. Фасеточные суставы — маленькие межпозвонковые сочленения, направляющие движение шейного отдела. Их раздражение формирует цервикогенную, то есть шейного происхождения, боль, которая пересекается по жалобам с невралгией.
Пусковыми факторами нередко служат длительное положение с наклоном головы, травма шеи, резкое переразгибание, артроз дугоотростчатых суставов, миофасциальный синдром, переохлаждение. Миофасциальный синдром — состояние, при котором в мышце формируются триггерные точки, плотные болезненные участки с отраженной болью. Иногда причина скрыта глубже: диабетическая нейропатия, подагра, герпетическое поражение, опухолевый процесс, аномалия краниовертебральноговертебрального перехода, воспалительные заболевания соединительной ткани.
Боль при затылочной невралгии похожа на искру под кожей. Она вспыхивает по траектории нерва, оставляя после себя тлеющий след гиперестезии. Гиперестезия — повышенная чувствительность, когда обычное прикосновение воспринимается болезненно. У части пациентов возникает аллодиния: мягкий ворот одежды или подушка вызывают непропорционально сильный отклик нервной системы. Такая картина хорошо объясняется феноменом периферической сенситизации, когда поврежденный нерв начинает отвечать на слабые стимулы бурно и хаотично.
Как распознать
Диагноз строится на подробном расспросе и неврологическом осмотре. Для врача ценен сам рисунок боли: односторонняя или двусторонняя, пароксизмальная, с точкой максимальной болезненности в зоне выхода нерва у основания черепа. При пальпации по ходу большого затылочного нерва возникает знакомый пациенту прострел. Иногда заметен симптом Тинеля — покалывание или электрический импульс при постукивании над раздраженным нервом. Осмотр шейного отдела помогает увидеть ограничение движений, мышечный дефанс, асимметрию тонуса. Дефанс — защитное напряжение мышц в ответ на боль.
Нужен аккуратный дифференциальный поиск. Мигрень часто сопровождается тошнотой, светобоязнью, пульсацией, усилением при физической активности. При головной боли напряжения преобладает сдавливающий, а не стреляющий характер. Кластерная цефалгия дает крайне интенсивную орбитальную боль с покраснением глаза и слезотечением. При патологии позвоночной артерии, внутричерепных процессах, инфекции, субарахноидальном кровоизлияниио излиянии клиника иная, нередко с системными симптомами, лихорадкой, ригидностью затылочных мышц, внезапным началом по типу громового удара. При таком сценарии нужен срочный осмотр.
Инструментальные методы назначают по показаниям. МРТ шейного отдела и краниовертебральной зоны уместна при травме, неврологическом дефиците, атипичном течении, устойчивой боли, подозрении на объемное образование или воспаление. УЗИ мягких тканей шеи иногда выявляет участки компрессии нерва рубцом или мышцей. Диагностическая блокада местным анестетиком в точке выхода затылочного нерва имеет высокую практическую ценность: если боль резко уменьшается на время действия препарата, источник найден с большой долей уверенности.
Подход к лечению
Лечение зависит от причины, длительности синдрома и выраженности сенситизации. При остром эпизоде применяют покой для шеи, локальное тепло без перегрева, краткий курс анальгетиков или нестероидных противовоспалительных средств, если нет противопоказаний. При выраженном мышечном компоненте используют миорелаксанты. При нейропатическом профиле боли врач подбирает препараты, влияющие на проведение болевого импульса: габапентиноиды, трициклические антидепрессанты, иные средства с доказанной активностью против нейрогенной боли. Самолечение здесь неудачно из‑за побочных реакций и различий в дозировках.
Одним из самых точных вмешательств служит блокада большого или малого затылочного нерва местным анестетиком, иногда в сочетании с глюкокортикоидом. Процедура одновременно диагностическая и лечебная. При правильном выполнении снижается интенсивность боли, уходит кожнаяя гиперчувствительность, шея двигается свободнее. Повторные блокады обсуждают индивидуально. У части пациентов хороший эффект дает радиочастотная абляция чувствительных ветвей. Абляция — контролируемое воздействие на нервную ткань, снижающее проведение патологического болевого сигнала. При импульсном режиме температура ниже, тканевое повреждение мягче, при термальном — воздействие жестче и применяется после взвешенной оценки пользы и риска.
Если в основе лежит миофасциальный синдром, подключают мягкие мануальные техники, лечебную физкультуру, постизометрическую релаксацию, работу с осанкой и дыхательным стереотипом. Постизометрическая релаксация — метод, при котором краткое напряжение мышцы сменяется её более глубоким расслаблением. При фасеточном источнике боли внимание смещают к шейным суставом и стабилизаторам глубокого мышечного слоя. Здесь шея напоминает мачту, которую удерживают тонкие ванты, когда одна перетянута, нагрузка уходит в нервный коридор.
При редких, но клинически значимых причинах терапия направлена на первичное заболевание. При герпетическом процессе нужны противовирусные средства, при сахарном диабете — коррекция гликемии, при подагрическом воспалении — работа с пуриновым обменом, при опухолевой компрессии — онкологический маршрут. Хирургическая декомпрессия затылочных нервов обсуждается в специализированных центрах при доказанном сдавлении и неэффективности консервативных мер.
Профилактика рецидивов строится на биомеханике шеи и режиме нагрузки. Полезна настройка рабочего места без постоянного выдвижения головы вперед. Во сне предпочтительна подушка, сохраняющая нейтральное положение шейного отдела. При длительной сидячей работе нужны короткие перерывы с плавными движениями лопаток, шеи, грудного отдела. Рывки и агрессивное растяжение при уже раздраженном нерве ухудшают течение. Для пациентов с тревожным ожиданием приступа полезно объяснение механизма боли: когда человек перестает ждать удар в каждом повороте головы, снижается центральная настороженность нервной системы.
Признаки, при которых нужна срочная очная помощь: внезапная непривычно сильная головная боль, слабость в руке или ноге, нарушение речи, двоение, высокая температура, сыпь, выраженная скованность шеи, недавняя травма, онкологическое заболевание в анамнезе, снижение массы тела без ясной причины. При обычном течении прогноз благоприятен, если найден источник раздражения нерва и убран поддерживающий фактор. Затылочная невралгия не сводится к формуле «продуло шею». Перед врачом часто разворачивается сложная карта, где пересекаются нерв, мышца, сустав, поза и индивидуальная чувствительность болевых путей. Чем точнее чтение этой карты, тем тише становится боль.
