Железодефицитная анемия — состояние, при котором организму не хватает железа для синтеза гемоглобина. Гемоглобин переносит кислород, и при его снижении ткани получают меньше питания, словно город с тускнеющим уличным светом. Я как врач регулярно вижу, насколько коварно развивается такой дефицит: сначала человек списывает слабость на нагрузку, недосып или стресс, а потом сталкивается с одышкой, сердцебиением, головокружением, падением работоспособности и рассеянностью.
Причины дефицита
Главная причина связана с хронической потерей крови. У женщин частый источник — обильные менструации. У мужчин, у женщин после менопаузы, у подростков и у пожилых людей нередко обнаруживается скрытая кровопотеря из желудка или кишечника: эрозии, язвенные дефекты, полипы, геморроидальные кровотечения, воспалительные заболевания кишечника. Иногда дефицит формируется после операций, травм, донорства при коротких интервалах между сдачами крови.
Вторая крупная группа причин — недостаточное поступление железа с пищей. Риск выше при однообразном рационе, жёстких ограничительных диетах, длительном отказе от мясных продуктов без продуманной замены, расстройствах пищевого поведения. Железо из животной пищи усваивается лучше, такую форму называют гемовой. Негемовое железо поступает из растительных продуктов, усвоение у него ниже, особенно при избытке фитатов. Фитаты — соединения злаков и бобовых, которые связывают минералы в просвете кишечника.
Третья причина касается нарушенного всасывания. Дефицит встречается при целиакии, атрофическом гастрите, после резекции желудка, при хроническом воспалении слизистойслизистой тонкой кишки. Отдельно упомяну ахлоргидрию — снижение или отсутствие соляной кислоты в желудке. При таком состоянии ухудшается переход железа в форму, удобную для всасывания. Снижение кислотности наблюдается у части пожилых людей, при аутоиммунном гастрите, на фоне длительного приёма препаратов, подавляющих кислотопродукцию.
Отдельного разговора заслуживают периоды повышенного расхода железа. Беременность, грудное вскармливание, быстрый рост в детстве и подростковом возрасте, интенсивные спортивные нагрузки повышают потребность тканей. Если запасов мало, ферритин падает раньше гемоглобина. Ферритин отражает депо железа, своеобразный склад, из которого организм берёт металл для кроветворения.
Скрытый дефицит
Симптомы развиваются постепенно. На раннем этапе гемоглобин ещё удерживается в пределах референса, а запас железа уже истощается. Человек замечает необычную утомляемость, сонливость днём, снижение выносливости, ломкость ногтей, сухость кожи, выпадение волос, трудности с концентрацией внимания. При работе с пациентами, у которых есть жалобы на память, я нередко вижу пересечение симптомов: мозг чувствителен к дефициту кислорода, поэтому снижается скорость мыслительных операций, появляется ощущение «ваты» в голове, труднее удерживать новую информацию.
При нарастании дефицита присоединяются бледность кожи и слизистых, одышка при привычной нагрузке, сердцебиение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, зябкость. Иногда формируется извращение вкуса: тяга к мелу, льду, сырому тесту, земле. Такой феномен называют парорексией — необычным пищевым влечением при дефицитных состояниях. Встречается и койлонихия — ложкообразная деформация ногтей, когда ногтевая пластина становится тонкой и вдавленной в центре.
У части пациентов появляются трещины в уголках рта, жжение языка, сглаженность его сосочков. Такое воспаление языка называют глосситом. Волосы тускнеют, кожа теряет упругость, лицо выглядит уставшим даже после отдыха. У детей снижается интерес к играм, ухудшается переносимость физической активности, бледнеют слизистые, страдает внимание. У пожилых людей дефицит нередко маскируется под сердечную или неврологическую проблему.
Диагностика и сигналы
Для подтверждения диагноза нужен анализ крови с оценкой гемоглобина, эритроцитарных индексов, ферритина, сывороточного железа, трансферрина и процента его насыщения. Эритроциты при железодефиците часто становятся микроцитарными и гипохромными: микроцитоз означает уменьшенный размер клеток, гипохромия — бедность гемоглобином. Лабораторная картина напоминает реку с мелеющим руслом: клеток достаточно, а их кислородная грузоподъёмность снижена.
Ферритин — один из ключевых показателей, но у него есть особенность. При воспалении, инфекции, болезнях печени он растёт как белок острой фазы, поэтому нормальное число на бланке анализа не всегда исключает истощение запасов железа. В таких случаях врач сопоставляет данные с С-реактивным белком, клинической картиной, индексами эритроцитов. Иногда полезна оценка растворимого рецептора трансферрина — маркера, который отражает потребность тканей в железе и меньше зависит от воспаления.
Поиск причины дефицита не ограничивается лабораторией. При обильных мменструациях нужен осмотр гинеколога. При подозрении на кровопотерю из желудочно-кишечного тракта проводят тесты на скрытую кровь в кале, гастроскопию, колоноскопию по показаниям. При жалобах со стороны желудка оценивают состояние слизистой, исключают язвенный процесс, гастрит, инфекция Helicobacter pylori. При признаках нарушенного всасывания рассматривают обследование на целиакию.
Лечение без выяснения источника потери крови похоже на попытку наполнить сосуд с трещиной. Гемоглобин временно поднимается, а дефицит возвращается. По этой причине настораживают ситуации, когда анемия появилась у мужчины, у женщины после менопаузы, у человека с похудением, изменением стула, болью в животе, чёрным калом, кровью в стуле, стойкой слабостью или субфебрильной температурой. Здесь нужен точный поиск причины без отсрочки.
Подход к восстановлению зависит от глубины дефицита, переносимости препаратов, состояния желудка и кишечника, скорости кровопотери. Пероральные формы железа используются часто, но у части пациентов вызывают тошноту, боль в животе, запор или потемнение стула. Внутривенное введение рассматривают при выраженном дефиците, плохом всасывании, активном воспалении кишечника, после операций на желудке, при тяжёлой анемии. Контроль лечения ведут по анализам: оценивают рост гемоглобина и восполнение ферритина, поскольку исчезновение слабости ещё не означает наполнения депо.
Питание имеет значение, хотя одной коррекцией рациона выраженную анемию не устранить. Полезны продукты с гемовым железом: мясо, печень, субпродукты. Усвоение улучшается при сочетании пищи с источниками витаминана C. Чай, кофе, избыток кальция рядом с приёмом железа снижают всасывание, поэтому их разносят по времени. Рацион здесь напоминает настройку тонкого механизма: одна деталь ускоряет движение, другая тормозит.
Железодефицитная анемия отражается не только на крови. Она сказывается на мышцах, иммунной защите, когнитивной сфере, настроении, качестве сна. У человека снижается ясность мысли, привычные задачи занимают больше времени, память работает неровно. По этой причине при жалобах на забывчивость я всегда думаю не только о неврологических причинах, но и о дефицитах, среди которых железо занимает заметное место.
Хороший прогноз связан с ранним распознаванием. Если замечены бледность, слабость, одышка, выпадение волос, ломкость ногтей, странные вкусовые пристрастия, учащённое сердцебиение, снижение концентрации, есть смысл проверить общий анализ крови и ферритин, а затем обсудить результаты с врачом. Кровь редко подаёт сигнал громко, чаще она шепчет. Задача врача — услышать такой шёпот до того, как дефицит нарушит работу всего организма.
