Я нередко наблюдаю, как кардиомиоциты, лишённые кислорода, ведут себя словно город без электроснабжения: ионы натрия устремляются внутрь, кальций бурлит, мембраны разрушаются, вспыхивает некроз. Событие называют инфарктом миокарда, чаще вызванным тромбозом коронарной артерии.
Морфология некроза
Тромботическая пробка превращает интиму сосуда в плотный затор. Через двадцать минут в субэндокардиальной зоне начинается коагуляционный некроз. В течение часа граница поражения расширяется концентрическими кольцами, напоминающими спил дерева. Лейкоцитарная инфильтрация, ферритиновый вал, дегрануляция саркоплазматического ретикулума усиливают клеточное осыпание. Формируется невозвратная зона.
Диагностический алгоритм
Доминирующий симптом — загрудинная боль, жгучая и давящая, иррадиирует в левое плечо, нижнюю челюсть, эпигастрий. Гиперпотеорез, бледность кожи, короткое дыхание дополняют клиническую картину. Электрокардиограмма фиксирует элевация сегмента ST, патогномоничный патологический зубец Q. В плазме нарастает концентрация тропонина T с бифазной кривой. Для уточнения локализации применяют эхокардиографию с контрастом, коронароангиографию, томографию с синхронизацией по R-R.
Тактика терапии
Секунды стоят сокращений. На догоспитальном этапе используют ацетилсалициловую кислоту, тикагрелор, кислород. В отделении запускаю перкутанную коронарную интервенцию. Катетер проскальзывает по проводнику, баллон раздвигает тромб, стент раскрывается, кровь вновь течёт. При невозможности реканализации выполняю системный тромболизис альтеплазой, контролируя активацию плазминогена. Параллельно наазначаю β-адреноблокаторы, нитраты, ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы, статин высокой интенсивности. Гемодинамика стабилизируется, фракция выброса остаётся выше пятидесяти пяти процентов.
Дальнейшая реабилитация подразумевает постепенное аэробное дренирование, контроль липидного профиля, отказ от табака. Рассказываю пациенту о факторе памяти: эмоционально окрашенное напоминание о боли служит когнитивным якорем, предупреждая повторный приступ. В профилактике применяю психологическое якорение, образование, нутритивные рекомендации, титрацию лекарств. Коронарный кровоток уже напоминает реку после зимнего льда, но внимание к эндотелию остаётся ежедневным ритуалом.
