Как пульмонолог, я регулярно слышу тревожную фразу: «Вылетели алые нитки при кашле». Момент прерывает даже уверенного stoic’а: кровь в выделениях традиционно ассоциируется с жизненной угрозой. Между тем объём алого секрета редко коррелирует с масштабом патологии. Грамм крови из дёсен окрашивает стакан мокроты, тогда как массивная внутриальвеолярная утечка порой выглядит скромно. Языком клинициста подобный феномен называют гемоптизис.
Расшифровка симптома
Алый компонент отделяемого формируется по трём основным сценариям. Первый — эрозия поверхностных сосудов ротоглотки: травма зубной щёткой, гранулёма, пост-тонзиллярный абсцесс. Второй — повреждение сосудов трахеобронхиального дерева при кашлевом толчке, после бронхоскопии, либо на фоне ларинготрахеита. Третий — истинное лёгочное кровохарканье, где источник скрыт за респираторным барьером и питается из бронхиальных или легочных артерий. На практике к третьему механизму добавляются: артериовенозные мальформации, каверна туберкулёза, расплавление опухоли, вазкулитическая валькирия (болезнь Вегенера), митральный стеноз с бронхиальной гипервазкуляризацией, паразитарная инвазия (Paragonimus westermani). Перечень далеко не исчерпан, но отражает оттенки этиологии, как палитра Фовизма.
Этиологический спектр
Нити крови в мокроте у юного курящего пациента часто скрывают воспалённый бронх с активным гранулёзным эндобронхитом. У пожилого с длительной одышкой — декомпенсацию левого предсердия, где микрососуды лёгких распухают будто переполненные капиллярные грозди. У средневозрастного с ночным потоотделением — кавернозный процесс, у которого мерцает флюоресцентный пояс Дёльфуса — зона казеозного некроза. Редкие сценарии — расслоение аневризмы дуги аорты, синдром Дилендал-Клафы, фиброзирующий медиастинит, мелкокистозный бронхолёгочный дисколлагеноз.
Алгоритм помощи
При появлении алой примеси первым движением советую сплюнуть материал в прозрачную ёмкость: оценить цвет, объём, наличие сгустков. Кровь цвета «кофейной гущи» чаще указывает на желудочный источник, ярко-алая, пенистая — родом из воздухоносных путей. Второй шаг — подсчитать частоту дыхания, пульс, артериальное давление. Любой признак гемодинамического шторма (тахикардия >120, гипотензия <90 мм рт. ст.) — прямой маршрут в приёмное отделение. Там проводят рентгенографию в двух проекциях, газовый анализ артериальной крови, дуплекс бронхиальных артерий. Подкожный адреналин бессилен: ключ — прямой бронхоскопический поиск источника с последующей баллонной тампонадой, лазерной абляцией либо эмболизацией бронхиальных артерий. Если кровоток идёт из лёгочной артерии и сопровождается гипоксемией, вступает в игру экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Профилактика — не занятие диетологов-мотивационных спикеров, а строгая дисциплина дыхательных путей: отказ от табака, вакцинация против гриппа, контроль свёртываемости у пациентов на пероральных антикоагулянтах, регулярная оценка лёгочной функции у лиц с фиброзирующими интерстициальными процессами. Я всегда напоминаю метафору «красного канарейка в шахте» — кровохарканье подобно птице, предупреждающей шахтёров о недоступном обонянию газе. Прислушавшись вовремя, удаётся избежать подземного взрыва.
Медицинский лексикон содержит древнегреческое «ορθοσποινία» — высвобождение духа через кровь. Гемоптизис подтверждает: лёгкие — не только воздухообменный мех, но и зеркало системного кровотока. При точной диагностике и своевременной эндоваскулярной коррекции прогноз часто оказывается благоприятным, даже при внушительном объёме алого секрета.
