Работаю гастроэнтерологом двенадцать лет, наблюдаю, как кислота затаённо поднимается по пищеводу, оставляя за собой жгучую дорожку. Такое состояние именуют кислотным расстройством пищеварения, или изжогой. Формально речь идёт о ретроградном забросе содержимого желудка в просвет пищевода. При достаточной экспозиции слизистая реагирует воспалением, а ощущение жжения проецируется за грудиной.
Патогенез изжоги
Тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС) колеблется в зависимости от диафрагмального давления, гормонального фона, плотности пищи. Устойчивость снижается при транзиторной релаксации НПС — феномен, обозначенный аббревиатурой TLESR. В этот момент кислый «карман» на верхушке желудочного содержимого быстро достигает эпителия пищевода. При регулярных эпизодах активируется ноцицепция, развивается сенситизация, и жжение ощущается даже при pH, близком к условно нейтральному. Отдельного упоминания заслуживает термическая гипералгезия: тёплый чай провоцирует дискомфорт при невыраженной кислотности. Упоминание о факторе состава желчи: дуоденогастральный рефлюкс усиливает повреждение за счёт солей желчных кислот, лизолецитина и трипсина.
Жирная пища, этанол, никотин, прогестерон тяжёлых триместров беременности, абдоминальное ожирение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, кто-то ведёт ночные перекусы — каждый фактор ослабляет барьер. Капсаицин действует двояко: вызывает сначала кратковременную релаксацию НПС, позже — десенсибилизацию рецепторов TRPV1.
Клиническая картина
Классический симптом — жжение за грудиной, иррадиирующее в шею или межлопаточную зону. Порой возникает регургитациягитация кислого содержимого, саливация, одонтофагия — отражённая боль в зубах. Внепищеводные проявления включают утренний кашель, ларингит, диспноэ, эрозии эмали. Ночная изжога нередко прерывает фазы глубокого сна, провоцируя нарушения памяти через фрагментацию цикла rapid eye movement. Такая взаимосвязь подтверждена полисомнографией.
Первый этап оценки — подробный расспрос. Человеку задаю вопросы о локализации, времени возникновения, связи с приемом пищи. Далее использую опросник GERD-Q, при сумме баллов выше восьми вероятность рефлюкса превышает девяносто процентов. Фиброэзофагогастродуоденоскопия выявляет эрозии, ступень Чадвигского в зоне Z-линии, участки метаплазии. При нормальной эндоскопии прибегаю к суточной pH-импедансометрии: двойной датчик фиксирует кислые и слабокислые эпизоды. Манометрия высокого разрешения уточняет давление НПС, амплитуду перистальтики, присутствие гипотензивных сегментов.
Без коррекции процесса развивается эрозивный эзофагит, пептическая стриктура, кровотечение, нейтральная интестинальная метаплазия, известная как пищевод Барретта. Слизистая подвергается хлористо-ионной атаке, и клеточная дифференцировка сдвигается в кишечный тип, что удваивает риск аденокарциномы.
Стратегии терапии
Терапевтический план выстраиваю ступенчато. Первое звено — модификация привычек. Сдвиг ужина на два часа раньше, отказ от агрессивных напитков, фракционный рацион с умеренным объёмом порций, подъём головного конца кровати на пятнадцать сантиметров снижают экспозицию кислоты. Второе звено — фармакологическая блокада секреции. Ингибиторы протонной помпы (омепразолол, эзомепразол, рабепразол) и калиевые конкуренты (вонопразан) снижают концентрацию ионов водорода в просвете желудка. Антациды с магниево-алюминиевым двойником обволакивают слизистую, сукральфат образует гелевую псевдомембрану. Прокинетики (итоприда, левосульпирид) ускоряют эвакуацию химуса, снижая давление в полости. Третий шаг — хирургическая коррекция. Фундопликация по Ниссену формирует манжетку из дна желудка вокруг пищевода, что возвращает давление НПС к исходным цифрам. При коротком сегменте Барретта использую эндоскопическую радиочастотную абляцию, при удлинённом — циркулярную сегментарную резекцию слизистой.
Грамотно подобранная комбинация шагов устраняет симптомы в девяти из десяти случаев, снижает частоту эзофагита и нормализует сон. Повторная pH-метрия через два месяца подтверждает стойкое уменьшение времени контакта кислоты с эпителием до физиологического предела — менее четырёх процентов суток.