Каждый дежурный день приносит экстренный звонок из приёмного покоя: больной прибыл с разлитым гнойным перитонитом. Хирургия напоминает шахматы, однако чёрные фигуры — токсины — движутся без очереди. Первая ходка скальпеля выполняется стремительно, иначе пируэты бактерий превращают брюшную полость в кипящую цистерну.
Брюшина реагирует как шелковый фильтр, мгновенно пропитывающийся гнойным коктейлем. Полиморфноядерные лейкоциты, комплемент, мезотелиоцитарный ответ запускают шторм цитокинов. Нарастает висцеро паретический синдром: кишечные петли замирают, портальная гипертензия усиливает транссудацию. На системном уровне разгорается SIRS, переходящий в септический шок.
Клиническая картина
Рот пересыхает, лихорадка переваливает за 39 °C, язык обложен серым налётом. Боль распирает весь живот, лицо принимает выражение «фасад смерти». При пальпации — доскообразное напряжение, феномен Щёткина-Блюмберга резок. Артериальное давление падает, пульс учащён, диурез исчезает — маршируют признаки полиорганной дисфункции.
Диагностика
Скорость оценки определяет исход. Лаборатория демонстрирует лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, гиперферментемию. PCT > 2 нг/мл, CRP > 240 мг/л подогревают подозрение. Контрастная компьютерная томография выводит на экран свободный газ, септикопимотику, абсцессы. На бумаге расчёт Mannheim Peritonitis Index и APACHE II даёт цифровую гравюру тяжести состояния.
Хирургическая тактика
Исход решается в операционной. Продольная срединная лапаротомия гарантирует полный доступ и не крадёт драгоценные секунды. После ревизии источник удаляется: перфорированый язвенный дефект ушивается, разрушенный аппендикс ампутируется, некротизированная петля резецируется. Площадь загрязнения диктует объём санации: 10–15 литров тёплого сбалансированного раствора смывают фибринозно-гнойные хлопья, снижая микробную нагрузку. Для активного дренирования ставлю силиконовые магистрали с сальниковым тампоном. Вариант открытого живота — лапаростомия с вакуум-ассистированным закрытием — удерживает внутри давление ниже 20 мм рт. ст. и сокращает висцеральный отёк.
В реанимации продолжается битва: контроль вспышечного индекса, норадреналин-ориентированная вазопрессорная поддержка, инфузия сбалансированных кристаллоидов под направляющим взглядом динамического мониторинга. Цель — поддерживать венозное насыщение кислородом выше 70 %, лактат ниже 2 ммоль/л. Антибактериальная артиллерия — карбапенем плюс линезолид либо цефалоспорин IV поколения + метронидазол — стартует в первые сорок минут после взятия гемокультуры. Энтеральное питание вводится уже через 12 часов, уменьшая бактериальную транслокацию. Нутритивная поддержка с глютамином и аргинином препятствует саркопении, уносит метаболические тучи. Октреотид снижает панкреатическую секрецию и экономит ферментную агрессию.
При грамотно выполненном источниковом контроле летальность снижается до 15 %. Задержка с операцией свыше 12 часов удваивает риск. Повторное вмешательство потребляет смелость, но дарит шанс при несостоятельности швов. Любая затушеванная полость переходит в рецидив, поэтому внутрибрюшинная эхография через 48 часов входит в стандарт.
Профилактика строится на раннем решении локальных очагов внутрибрюшной инфекции: аппендэктомия при деструктивном аппендиците, ушивание прободной язвы в первые шесть часов, протекционная холецистэктомия при эмпиеме жёлчного пузыря. Подобная стратегия разрывает порочный круг воспаления и сепсиса.
