Инфекционный эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца, при котором микробы оседают на клапанах или на участках эндокарда с поврежденной поверхностью. Чаще процесс связан с бактериями, реже с грибами. На клапане формируются вегетации — рыхлые наложения из микробов, фибрина и клеток крови. Они нарушают работу клапана, поддерживают инфекцию в крови и становятся источником эмболов, то есть фрагментов, перекрывающих сосуды в других органах.
Болезнь развивается на нативных клапанах, на протезах, на фоне врожденных пороков сердца, после перенесенного повреждения клапанного аппарата. Риск выше у людей с искусственными клапанами, у пациентов после кардиохирургических вмешательств, при внутривенном введении наркотических веществ, при длительном наличии венозных катетеров. Входными воротами инфекции нередко служат полость рта, кожа, мочевые пути, очаги в мягких тканях. Иногда источник не удается установить даже после полного обследования.
Как возникает
Для развития болезни нужен контакт крови с возбудителем и участок, на котором микроб закрепляется. При измененном клапане турбулентный ток крови травмирует эндокард. На месте микроповреждения откладываются тромбоциты и фибрин. Если в кровь попадают бактерии во время стоматологической процедуры, при гнойном процессе кожи, при манипуляциях на сосудах или слизистых, они прикрепляются к этой зоне и начинают размножаться. Дальше запускается затяжная инфекция с лихорадкой, разрушением створок клапана и риском сердечной недостаточности.
Острое течение стартует быстро. Температура поднимается высоко, озноб выражен, слабость нарастаетает за короткий срок. Подострое течение растягивается на недели. Жалобы выглядят менее ярко, из-за чего диагноз порой запаздывает. Человек отмечает утомляемость, потливость, похудание, боли в мышцах и суставах, длительную температуру без ясной причины. При поражении клапана врач выслушивает новый шум в сердце или изменение прежнего шума.
Признаки и диагностика
Симптомы зависят от возбудителя, пораженного клапана и осложнений. Основные проявления: лихорадка, слабость, одышка, сердцебиение, снижение массы тела, боль в груди, озноб. При разрушении клапана появляются признаки сердечной недостаточности: нарастающая одышка, отеки, снижение переносимости нагрузки. Если фрагменты вегетаций попадают в сосуды мозга, почек, селезенки или легких, возникают инсульты, инфаркты внутренних органов, боли в боку, кровь в моче, кашель, кровохарканье.
При осмотре врач ищет не только шумы в сердце. Значение имеют бледность, мелкие кровоизлияния на коже и слизистых, болезненность в проекции селезенки, неврологические нарушения. Классические кожные признаки встречаются не у каждого пациента, поэтому опора идет на совокупность данных, а не на единичный симптом.
Подтверждение диагноза строится на посевах крови и визуализации клапанов. Кровь на посев берут несколько раз из разных вен до начала антибактериальной терапии. Такой подход повышает шанс выявить возбудителя и подобрать препарат по чувствительности. Если антибиотики уже начали вводить, посевы нередко становятся отрицательными, и диагностика усложняется.
Ключевое исследование — эхокардиография. Ультразвук показывает вегетации, разрушение створок, абсцесс, нарушение работы протеза, степень клапанной недостаточности. При недостаточной информативности обычного исследования применяют чреспищеводную эхокардиографию, при которой датчик располагают в пищеводе рядом с сердцем. Она лучше выявляет небольшие вегетации и поражение протезированных клапанов. Дополнительно оценивают общий анализ крови, показатели воспаления, функцию почек, анализ мочи, электрокардиограмму, при показаниях — компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию для поиска эмболий и абсцессов.
Лечение
Лечение проводят в стационаре. Основа — внутривенные антибиотики в течение длительного срока. Схему подбирают по предполагаемому возбудителю, после получения результатов посевов корректируют по чувствительности. При грибковой природе инфекции используют противогрибковые препараты. Самовольная смена схемы, пропуски введений и раннее прекращение курса повышают риск рецидива и сохраняющейся инфекции.
Параллельно контролируют осложнения. При сердечной недостаточности назначают средства для разгрузки сердца и следят за гемодинамикой. При эмболиях оценивают поражение органов и объем помощи вместе с профильными специалистами. Если инфекция разрушает клапан, сохраняется бактериемия, формируется абсцесс, отрываются крупные вегетации или плохо работает протез, рассматривают операцию. Во время вмешательства удаляют инфицированные ткани, восстанавливают клапан или заменяют его протезом.
После завершения основного лечения нужен контроль. Пациенту повторяют эхокардиографию, оценивают лабораторные показатели, следят за признаками возврата инфекции. Профилактика строится на санации очагов инфекции, уходе за полостью рта, разумном использовании сосудистых катетеров и точном наблюдении у кардиолога при пороках сердца или после протезирования клапанов. При лихорадке у человека с клапанной патологией, протезом клапана или перенесенным эндокардитом откладывать обращение за помощью опасно: счет идет не на месяцы, а на дни.
