Карцинома поджелудочной железы — одна из самых агрессивных опухолей пищеварительного тракта. Пятилетняя выживаемость по-прежнему не превосходит 10 %. Прогресс хирургии, лекарственной и лучевой терапии заметен, однако течение остаётся тяжёлым. Я наблюдал больных, у которых время от первых симптомов до подтверждения диагноза занимало лишь пару недель, что подчёркивает молниеносный характер процесса. Гистологический стандарт — протоковая аденокарцинома, реже встречаются ацинарные, нейроэндокринные и солид-псевдопапиллярные формы.
Факторы риска
Ключевую роль в возникновении опухоли играют курение, хронический панкреатит, мутации BRCA2, облучение верхнего отдела живота, ожирение. Отдельную категорию составляют семейные формы, где старт заболевания наблюдается на десять-пятнадцать лет раньше спорадического. Привкус металлического дыма пассивного курильщика служит для меня прологом статистики: у заядлых курильщиков относительный риск выше втрое. Повышенный уровень гликемии нередко предшествует опухоли на один-два года, что заставляет помнить о двусторонней связи между диабетом и раком поджелудочной.
Симптомы и сигналы
Типичная картина включает прогрессирующую астения, боль в верхнем этаже брюшной полости с иррадиацией в спину, потерю массы тела, безболезненную механическую желтуху. Потемнение мочи порой предшествует пожелтение склер. Стул приобретает ахоличный оттенок, а кожа зудит до царапин. При локализации в теле или хвосте органа наблюдаются тромбозы поверхностных вен (симптом Труссо) — своеобразная «красная нить» внутри процесса. Пациент произносит: «Еда словно губка, которую не могу проглотить», — эта метафора отражает дисфагию при дуоденальном стенозе из-за роста опухоли к перешейку двенадцатиперстной кишки. Головка поджелудочной соседствует с общим желчным протоком, поэтому ранняя обтурация приводит к желтухе, в то время как поражение хвоста длительно протекает скрытно.
Диагностика и терапия
Контрастная мультиспиральная КТ в артериальную и венозную фазы даёт картину «оставшегося в стороне» органа: плотное образование с нечёткими контурами, обнимающее сосуды по типу панциря. Истинная граница опухоли и воспаления уточняется при ЭРХПГ и эндосонографии с пункцией. Именно онкологические маркеры СА 19-9, СЕА, DUPEN-2 применяют для динамики, так как ранняя стадия не всегда сопровождается повышением их концентрации. Хирургический подход — поджелудочно-дуоденальная резекция по Випплу или дистальная резекция с сохранением селезёнки, выполняется при резектабельности, определяемой критериями NCCN. При пограничных вариантах первые линии FOLFIRINOX или комбинация гемцитабин + nab-паклитаксел наносят системный удар, после чего обсуждается конверсия в операбельную стадию. Лучевая терапия с протоновым пучком снижает токсичность для ободочной кишки. При распространённом процессе паллиативная поддержка включает билиарные стенты, энтеральные зонда-джейтунки, анальгезию по схеме ВОЗ, психологическую поддержку. Особое внимание уделяем когнитивному статусу: гипергликемия и химиотерапевтические агенты угнетают память, поэтому применяем ноотропы, тренировки N-back, мнемотехники «дворцовый зал» для сохранения качества жизни.
Профилактика опирается наа отказ от курения, контроль массы тела, коррекцию преддиабета, наблюдение семей с герминативными мутациями BRCA и PALB2. Панельный скрининг с магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и эндоскопической ультрасонографией раз в год обеспечивает ранний захват небольших очагов. Я сравниваю такой мониторинг с маяком в тумане — слабый, но единственный луч, указывающий путь судну дальнего плавания.
