Поджелудочная железа хранит в себе уникальный дуализм: ацинарные клетки выделяют протеолитическую грозу, островковые – гормональную симфонию. Нарушение баланса превращает орган в эпицентр полиэтиологических драм.
В течение суток ткань продуцирует до двух литров панкреатического сока с pH 8,3, расщепляет триглицериды, дипептиды, дисахариды, одновременно высвобождая инсулин, глюкагон, панкреатический полипептид. Такой метаболический оркестр удерживает гомеостаз, но при патогенном воздействии запускается цепь реакций, завершение которой выражается резкой болью, похуданием, диспепсией.
Воспалительные бури
Острый панкреатит стартует при преждевременной активации трипсиногена внутри ацинарной клетки. Катализаторами нередко выступают этанол, холелитиаз, гипертриглицеридемия. Лизосомы и зимогенные гранулы сливаются, формируя протеолитический шторм, разрушающий мембраны и повышающий проницаемость микрососудов. Плазма насыщается амилаза́ми и липаза́ми, на коже боков проявляется симптом Грея-Тёрнера, брюшная стенка отдаёт матовый перкуссионный звук.
Терапия опирается на агрессивную инфузию кристаллоидов, адекватное обезболивание, ингибиторы протеаз. При инфицированном некрозе принимают эстафету карбапенемы и видеоассистированная некрэктомия. Раннее энтеральное питание снижает транслокацию бактерий, уменьшая вероятность системного воспалительного ответа.
Хроническая форма развивается после рецидивирующих вспышек острого процесса либо при длительном алкогольном токсикозе. Фиброзные тяжи, кальцинаты, сужение вирсунгова протока вызывают гиперпрессии, болевой синдром, стеатореиею. Нарушение экзокринной функции компенсируется ферментными гранулами в кислотоустойчивой оболочке, доза оценивается по исчезновению стеатореи.
Эндокринный диссонанс
При гибели β-клеток островков Лангерганса формируется диабет типа 3c: нестабильная гликемия, склонность к гипогликемии из-за одновременной утраты α-клеток. Лечение строится на малых дозах инсулина ультракороткого действия и ферментной поддержки, иначе мальабсорбция усиливает саркопению.
Нейроэндокринные опухоли встречаются реже, чем воспалительные поражения, но диктуют сложную картину. Инсулинома вызывает адренергический криз натощак, гастринома способствует язвообразованию, глюкагонома окрашивает кожу в кирпичный оттенок. Высокочастотный эндосонографический датчик выявляет узел диаметром шесть миллиметров, при сомнительном сером оттенке вступают секвенирование MEN1-локуса и измерение хромогранина А.
Опухолевый фронт
Протоковая аденокарцинома — одно из самых агрессивных солидных новообразований. KrasG12D мутация открывает ворота к экспоненциальному росту, коллагеновые волокна стромы образуют панкреас-десмоплазию, блокирующую химиопрепараты. Типичная триада — бесжировая потеря массы, механическая желтуха, опоясывающая боль — нередко звучит уже при локальном распространении за пределы подковки двенадцатиперстной кишки.
Диагностика базируется на связке мультиспиральной КТ, ПЭТ-КТ, определение углеводного антигена 19-9. Участок с нарушенным сигналом в diffusion-weighted MRI трактуется как инвазия в нервные сплетения. Операбельный процесс устраняется панкреатодуоденэктомией по Уипплу, флуоресцеин даёт синюю подсветку лимфоузлов с микрометастазами. При пограничной резектабельности подключают модифицированный FOLFIRINOX, при циркулярном окольцовывании верхней брыжеечной артерии — электропорацию Nano-Knife.
Кистозные образования требуют индивидуальной тактики. Муцинозная цистаденома диаметром свыше сорока миллиметров нередко содержит очаги дисплазии высокой степени, внутрипротоковая папиллярно-муциновая неоплазия даёт вспышку амилазы в аспирате. Эндоскопическая вакуум-проба с краской лазурью Клевера уточняет дисплазию, после чего выполняется сегментарная резекция.
Постнекротическая псевдокиста формирует фиброз-грануляционный мешок без эпителиальной выстилки. При сохранении диаметра свыше шести сантиметров тридцать суток подряд происходит внутреннее дренирование под УЗ-наведением: цистогастростомия стентом с двусторонними «крыльями» препятствует миграции.
Профилактика строится на контроле липидного профиля, отказе от систематического алкоголизма, своевременной холецистэктомии при конкрементах менее одного сантиметра, вакцинации против вируса Эпштейна-Барр у носителей SPINK1-мутации. Рацион с умеренным содержанием жира и регулярная кардиотренировка — надёжные союзники, тормозящие ферментативную перегрузку.
Клиническая палитра поджелудочной железы напоминает вулкан под тонкой коркой. Внимательное отношение к лабораторным маркёрам, визуализации и собственным ощущениям пациента позволяет погасить извержение до появления лавовых потоков осложнений.
