Туберкулёзный лимфаденит у детей — воспаление лимфатических узлов, вызванное Mycobacterium tuberculosis complex, нередко формирующееся как первичный очаг при контакте с бактерионосителем.
На приёме я встречаю эту форму у каждого пятого ребёнка с внепульмонарной туберкулёзной инфекцией. Возрастной пик — 3–7 лет, когда созревание клеточного иммунитета ещё не завершено и формируется так называемый «иммунологический пролом».
Патогенез
Попав в организм, микобактерии захватываются макрофагами регионарных узлов. На фоне сенсибилизации запускается экзециробациллярный гранулематоз — радиальный вал эпителиоидных клеток с гигантскими многоядерными формами Лангханса. Коагуляционный некроз внутри гранул высыхает, формируя казеоз.
При затяжном течении развивается панцирный аденофлегмон: узел оплавляется с окружающей клетчаткой, превращаясь в плотный «панцирь» из фибрина и солей кальция. Инкапсулирующий склероз способен сдавливать сосуды и нервы, что проявляется отёком конечности, гипестезией, иногда хламидактильным положением пальцев.
Диагностика
Первым маркером на участке остаётся безболезненное плотное образование без гиперемии. Диаскинтест выдаёт инфильтрат > 10 мм. Ультразвук фиксирует эхонегативные зоны распада. Допплерография выявляет аваскулярные секвестры. Рентгенография грудной клетки обязательна, чтобы исключить активный процесс в паренхиме.
Тонкоигольная аспирационная биопсия отдаёт казеозную массу цвета топлёного молока. Микроскопия по Цилю-Нильсену показывает кислотоустойчивые палочки. При псевдоотрицательных результатах применяю ПЦР с детекцией гена IS6110 — срок ответа 24 часа. Для оценки терапевтической динамики использую параметр shear-wave эластографии — он отражает фиброз и ликвидацию казеоза лучше, чем обычный B-режим.
Терапия
Стандартный курс химиолечения включает изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол в течение двух месяцев, затем поддержка парой препаратов ещё четыре месяца. Дозы подбирают по массе тела, ориентируясь на фармакокинетический профиль и минимальную ингибирующую концентрацию, определённую методом MGIT-960 из аспирата узла.
При абсцедировании выполняют эксцизию вместе с капсулой. Манипуляция проходит под оптической лупой, чтобы сохранить нервные стволы. Дренирование без удаления капсулы даёт высокий риск свища — убедился в этом на собственных ошибках. Послеоперационная рана закрывается вакуум-повязкой для ускорения грануляции.
Прогноз благоприятный при ранней дебютной терапии. Самым частым поздним исходом идёт участковый фиброз, редко — остеолиз III–IV рёбер вследствие «соседского» распространения. Пятилетний мониторинг включает ежегодный УЗИ-скрининг и контроль иммунологических маркёров (IFN-γ release assay).
Профилактический блок состоит из вакцинации БЦЖ-М у новорождённых, ревакцинации в 7 лет, ежегодной туберкулинодиагностики и санации очагов инфекции внутри семьи. При контакте с бактерионосителем назначают изониазид 10 мг/кг на три месяца с ежемесячным контролем трансаминаз.