Разлитой гнойный перитонит представляет собой тотальное воспаление брюшины с пиоэкссудатом, охватывающим два и дополнительные этажи брюшной полости, продуцирующим тяжёлый эндотоксиновый удар с быстрым переходом к полиорганной дисфункции.
На операционном столе картина напоминает кипящее свинцовое море: мутная жидкость, фибриновые хлопья, гиперемия листков, денудация серозы. Перфорация кишечника, некроз жёлчного пузыря, непрерывная панкреатическая утечка — частые субстраты, но иногда источник прячется за мезентериальными коллатералями.
Патогенетический узел
Главным драйвером остаётся стафилострептококковый коктейль, усиленный анаэробами. Интраперитонеальный пиоэкссудат активирует каскад комплемента, высвобождает калликреин-кининовую искру, вызывая липаргический шок. Порочный круг образуют триггерная ишемия кишечника, гиперпермиссивность микрососудов, митохондриальная дисфункция.
Системный воспалительный ответ быстро перемещает больного из стационарной палаты к потребности в вазопрессорах, континуальной гемодиафильтрации, инвазивной вентиляции. Решение об источнике и хирургическом доступе принимается в пределах первого часа после подтверждения диагноза.
Диагностический маршрут
Клинический тест на перитонеальный источник — триада «боль-тахикардия-ригидность». Ультразвук обнаруживает слоистые скопления, но решающую точку ставит контрастная КТ с протоколом delayed-portal. При отсутствии гемодинамической стабильности информативней диагностическая лапароскопия с мгновенным переходом к санации.
Лейкоциты выше 18×10⁹, прокальцитонин с экспонентой, лактат выше 4 ммоль/л диктуют протокол ранней ресусцитации. Микробиологический спектр анализируется MALDI-TOF в течение первого часа, после чего стартует карбапенем-аминогликозидная защита до окончательной валидации.
Хирургическая тактика
Первичный шаг — источник-контроль. Резекция перфорированного сегмента с интестинальным анастомозом на ручном скрепере или стомированием, холецистэктомия с дренированием субпечёночного пространства, дуоденопанкреатический пластырный шов, фибриноколлагеновая губка при прорыве язвы. Брыжеечные аркады снабжаются клипсами, что исключает микрокровопотерю.
Санация брюшной полости включает литровую инфузию тёплого раствора натрия хлорида с полигексониумом, дальнейшую аспирацию, размещение силиконовых дренажей по гребню Риджуэя. Визуальный контроль дополняется флуоресцентной индигокарминовой навигацией.
Открытая абдоминальная стратегия с вакуум-ассистированным лоскутом снижает внутриполостное давление, предупреждая абдоминальный компартмент-синдром. Префиксация краёв фасции выполняется силовой лентой через 48 часов при стабильной картине цитокинового профиля.
Септический буревестник часто оставляет когнитивный шлейф. Нейроинтенсивист подключает транскраниальный доплер, эпротукин-α и раннюю артерапию ориентированной реабилитации памяти. Я представляю интересы сообщества MemClin, поэтому включаю скрининг «MoCA-peritonitis» на 7-е сутки: баллы ниже 23 инициируют терапию донепезилом и задачами на запоминание линий хирургического шва — визуально-моторный тренаж.
Профилактический контур для повторного перитонита строится на закрытии просвета источника, строгом контроле глюкозы, энтеральном питании с аргинином и омега-3, иммуномодуляции тимозином-α1. Ранняя вертикализация снижает спайкообразование, улучшая вспоминаемость событий госпитализации — память любит кислород.
