Селезенка — мягкий кроветворный орган, тихий дирижёр кровяного оркестра. Каждую минуту через её синусоиды проходит прилив клеток, старые эритроциты утилизируются, лимфоциты получают боевое крещение. Нарушения работы органа отражаются на иммунитете, гемостазе, обмене железа.
Физиология селезенки
Паренхима состоит из красной и белой пульпы. Красная пульпа фильтрует кровь, белая формирует антительный ответ. Фиброзная капсула снабжена мышечными волокнами, благодаря чему селезенка способна сокращаться, выбрасывая запас тромбоцитов. Сосудистая ножка включает селезёночную артерию прямого типа, что объясняет склонность к инфаркту.
Классификация расстройств
Клиническая практика группирует патологии по морфологическому принципу:
— Спленомегалия — увеличение объёма органа без утраты функции.
— Гиперспленизм — ускоренное разрушение форменных элементов.
— Инфаркт селезёнки — ишемический некроз при тромбозе артерии.
— Разрыв селезёнки — травматический или спонтанный.
— Абсцесс — гнойная полость.
— Киста — врождённая, травматическая, паразитарная.
— Опухоли — гамартома, гемангиома, лимфома, ангиосаркома.
Спленомегалия. Длинная ось органа превышает 12–13 см, пальпация выявляет край под левой реберной дугой. Причинами служат портальная гипертензия, миелопролиферативные состояния, инфекционный эндокардит, малярия. Больной жалуется на тяжесть в эпигастрии, раннее насыщение, тупую боль в левом подреберье. Лабораторные показатели нередко остаются в норме.
Гиперспленизм. Термин охватывает сочетание спленомегалии, цитопении периферической крови и компенсаторной гиперплазии костного мозга. Орган ускоряет разрушение эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов. Кожа бледнеет, формируется геморрагический синдром, возрастает восприимчивость к инфекциям. В анализах — анемия, тромбоцитопения, лейкопения, высокий ретикулоцитоз.
Ишемический инфаркт. Лигаментарная артерия содержит конечные ветви без коллатералей, поэтому тромб или эмбол блокирует кровоток, формируя клиновидный некроз. Провокаторы: фибрилляция предсердий, серповидно-клеточная анемия, бактериальный эндокардит. Боль простреливает левое плечо (симптом Кера), температура субфебрильная, лейкоцитоз умеренный. При УЗИ видна гипоэхогенная зона треугольной формы.
Разрыв. Картина аварийного кино: внезапная боль в животе, тахикардия, падение артериального давления, бледный липкий пот. Этиология — тупая травма, ятрогенное повреждение при колоноскопии или мононуклеоз, сопровождающийся утолщением капсулы. При «двухэтапном» варианте гематома внутри паренхимы разрывается во вторые сутки, пациент сначала относительно стабилен.
Абсцесс. Гнойник формируется при септической эмболии либо травматическом инфаркте. Температура выше 39 °C, озноб, потливость, левосторонняя поддиафрагмальная боль. В крови — сдвиг формулы влево, CRP > 100 мг/л. УЗИ демонстрирует гипоэхогенное образование с эхогенной взвесью, при неясной картине помогает КТ с контрастом.
Киста. Врождённые кисты lined эпителием классифицируются как первичные, посттравматические лишены эпителия, относятся к ложным. Паразитарный вариант вызывается эхинококком. Жалобы напоминают спленомегалию, комплектации включают разрыв и инфицирование.
Опухоли. Доброкачественныеественные формы — гамартома, лимфангиома, гемангиома, злокачественные — лимфома, ангиосаркома. Гамартома содержит хаотичные фолликулы, при КТ формируются очаги с неоднородным накоплением контраста. Лимфома связана с вирусом Эпштейна—Барр. Ангиосаркома быстро даёт метастазы в печень и кости, прогноз неблагоприятный.
Wandering spleen. Редкий синдром, при котором селезенка лишена нормальных связок, перемещается в нижний этаж брюшной полости, закручиваясь вокруг сосудистой ножки. Последствие — перекрут с острой ишемией.
Диагностика и терапия
Пальпация и перкуссия информативны лишь при выраженном увеличении органа. Молоточковый звук Траубе исчезает, при ступор-тесте Ногуччи выслушивается приглушение. Базовым визуализирующим методом служит ультразвуковое сканирование с допплеровской оценкой воротной вены. При подозрении на инфаркт либо травму проводится КТ с болюсным контрастом, плотность гематомы меняется в динамике. Радиоизотопное сканирование коллоидным сернокислым технецием выявляет функциональные гранулёмы, в сложных случаях используется МРТ с секвенцией DWI.
Спленомегалия без гиперспленизма корректируется терапией первопричины. Гиперспленизм с тяжёлой цитопенией предполагает спленэктомию либо частичную эмболизацию. При инфаркте назначается антикоагулянт эноксапарин, анальгетики, при вероятной суперинфекции — цефтриаксон. Разрыв предполагает экстренное вмешательство: лапаротомия или лапароскопическая резекция. Органосохраняющая методика предпочтительна у детей, поскольку селезенка формирует защиту против инкапсулированных бактерий. Абсцесс диаметром менее 3 см дренируют ппункционно под ультразвуковым контролем, массивные полости обуславливают открытый доступ. Кисты иссекают вместе с частью паренхимы, при эхинококке вводится коллоидальный раствор гипертонического хлорида натрия. Опухоли лечат комбинированно: хирургия, химиотерапия протоколом R-CHOP при В-клеточной лимфоме, лучевая терапия при ангиосаркоме.
Специфическая профилактика осложнений после спленэктомии включает вакцинацию против Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae b за две недели до операции. После удаления органа пациент носит медицинский браслет «asplenia» для ускорения помощи при сепсисе.
Медико-социальная реабилитация. Для сохранения памяти гемопоэза я советую дневник анализов: пациент фиксирует даты, показатели, симптомы. Такой инструмент снижает тревожность и даёт врачу точное представление о динамике.
