С момента первой встречи с ларингальной ангиной я ни разу не видел одинакового сценария. Гнойное воспаление парафарингеальной клетчатки развивается стремительно, перекрывает дыхательный просвет раньше, чем больной осознает масштаб беды. Болезнь забирает голос, превращая человека в тихую свирель, после чего пытается отнять воздух.
Анатомия и патогенез
Гортань скрыта позади языка, окружена рыхлой нейроваскулярной клетчаткой. При внедрении бета-гемолитического стрептококка формируется флегмона, напряжённый отёк охватывает черпаловидную перихондрию, вызывает субхондрит, парализует голосовые складки. Дополнительным фактором служит быстрое скопление экссудата в ретрофарингеальном пространстве — резервуар, где бактерии танцуют без свидетелей. Следующий акт — сдавление подголосового отдела, гипоксический каскад, судорожный ларингоспазм.
Клиническая картина
Старт болезни едва различим: царапанье при глотании, ноющая боль за щитовидным хрящом, субфебрилитет. Лицо приобретает сероватый оттенок, шейные узлы тугоэластичны. Гортанная ангина редко идёт в одиночку: часто соседствует с тонзиллитом, паротитом, поражением корня языка. Следующий симптомокомплекс — дисфагия, афония, инспираторный стридор.
У отдельных пациентов наблюдаю феномен «ледяной тишины»: вдох выглядит невесомым, звука почти нет, потому что просвет сужен до капиллярной щели. В крови нарастает гиперкапния, кожа покрывается липким потом. Без вмешательства смерть приходит в течение часов.
Диагностика и терапия
Оценка состояния стартует с фиброларингоскопии, набухшие черпаловидные хрящи напоминают два малых купола. Компьютерерная томография шеи уточняет распространение флегмоны, уровень воздушного столба, наличие «перистальтических» пузырьков газа. Лабораторная панель включает прокальцитонин, D-димер, газовый анализ артериальной крови.
При критическом стенозе выбираю оротрахеальную интубацию с видеоларингоскопом McGrath, при невозможности — срочную крикоконикотомию. Назначаю меропенем 6 г/сут и клиндамицин 1,8 г/сут внутривенно, гидрокортизон 200 мг для купирования отёка. После стабилизации выполняю радикальный дренаж через латеральный доступ по J-Cervantes с установкой желобоватого дренажа. В полость ввожу фибринолизин, чтобы разжижить детрит. Для обезболивания использую ремифентанил в режиме TCI, поскольку препарат быстро выводится и не «затуманивает» неврологический статус.
Прогноз зависит от скорости декомпрессии дыхательных путей, возраста, сопутствующей иммунной дисфункции. Пионером профилактики остаётся вакцинация против стрептококка группы A, санация хронического тонзиллита, отказ от нестерильных пирсингов. После выздоровления рекомендую фонопедические упражнения: эуфония возвращает гибкость голосовым складкам, улучшает реологию их слизистой. Сильный, гибкий голос напоминает пациенту о хрупкости дыхания — будто колокол в тумане, слышный раньше, чем приближается опасность.
