Я видел, как спокойное лицо за пять-шесть часов превращалось в одутловатую маску, а голос исчезал, словно затянутый ватой. Так проявляется ангина Людвига — флегмона субмандибулярного треугольника, стремящаяся к средостенью, где уже ждут медиастинит и септический вихрь.
Инфицирование стартует после моляров нижней челюсти, реже — при травматическом остеомиелите. Факел воспаления разгорается быстрее при алкоголизме, кахексии, декомпенсированном диабете. В организме с низким резервом кислорода тканевой стресс легко переходит из локального очага в системную бурю.
Патогенез
Газовый градиент в рыхлой клетчатке дна рта создаёт условия для анаэробов: Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium. Их ферменты (гиалуронидаза, левансукраза) растворяют перегородки, формируя «деревообразное пропитывание» — сеть рыхлых ходов без капсулы. Картина напоминает мокрое сукно, через которое проходит тёплый ветер: ткань отёчна, плотная, но ещё не расплавилась. Вязкая слюна застаивается, усиливая ацидоз, а тромбоз вен Людвига ограничивает отток, что ускоряет клеточную гипоксию.
Клиника
Пациент глотает с усилием, язык приподнят, сочленение челюстей ограничено: тризм не даёт открыть рот шире двух пальцев. Шейная клетчатка плотная, болезненная, кожные покровы — багровые. Температура поднимается до сорока, сердцебиение — тахисфигмия. Слюна бурлит, но не откашливается. Внезапное покашливание, западающий надгортанник, приглушённый тембр — предвестники дыхательного коллапса.
Терапия
При первом осмотре я определяю индекс «Mallampati IV» — гортань недоступна визуально. Эндотрахеальная интубация прискует провалиться, поэтому применяется фиброоптический эндоскоп под местной анестезией. Если отёк стремителен, выбираю крикотиреоидотомию. После стабилизации дыхания назначаю комбинацию меропенема и линезолида — удар по анаэробам и резистентным стрептококкам. Внутривенный флуконазол добавляется при кандидозном налёте. Хирургическое окно формируется по Хабереру: разрез 4–5 см под углом к нижнему краю челюсти, слюнные протоки сохраняются, подчелюстная клетчатка разъединяется тупо, устанавливаются дренажи — силиконовые, широкий диаметр.
На фоне терапии контролирую лактат, газовый состав крови, уровень ЦРБ. При падении насыщения кислородом ниже 92 % перевожу на ИВЛ с PEEP 6–8 см вод. ст. и FiO2 0,5. Гипербарическая оксигенация сокращает срок госпитализации, снижая отёк и бактериальную нагрузку. При отёке гортани коротким курсом вводится дексаметазон 8 мг внутривенно каждые 6 часов.
Без рецидива пациента выпускаю после полного закрытия дренажных ходов и нормализации прокальцитонина. Для профилактики рекомендую санацию кариозных полостей в сроки до четырёх недель после выписки, отказ от алкоголя, гликемический контроль.
Болезнь напоминает лесной пожар: огонь прячется в подстилке, пока порыв не превращает дно рта в раскалённую кухню. Вовремя открытые дренажи и стратегия защиты дыхательных путей тушат этот пожар до подхода реанимационной помощи. Объединив усилия челюстно-лицевого хирурга, анестезиолога и инфекциониста, удаётся вернуть пациента к нормальному глотанию, речи, отдыху без стуков метронома в ушах.
