Я часто наблюдаю, как банальное кариозное разрушение резца оборачивается штурмом всей клетчатки подъязычного пространства. Ангина Людвига — не героиня классического романа, а грозная флегмона, способна за часы перекрыть дыхательный просвет. Инфекция, словно подземная река, стремительно скользит вдоль фасций, обходя анатомические заслоны. Граница между лёгким отёком и асфиксией тонка, как мембрана базальной пластинки.
Триггером чаще служит одонтогенный фокус: нижние моляры с обширными пер и радикулитами, травматичное удаление зуба, острый сиалоаденит. Гемолитический стрептококк объединяется с анаэробами и запускает пирогенный каскад. Газообразующие микроорганизмы нейтрализуют тензор повязок межфасциальных пространств, вследствие чего воздушная крепитация присоединяется к плотному инфильтрату.
Анатомия очага
Подъязычное пространство ограничено mylohyoideus, гениоглоссусом и поверхностным листком шейной фасции. Именно здесь инфекция обретает размах, вытягиваясь вперед к подбородку и назад к каротидной муфте. Отёк диафрагмы рта смещает язык вверх, провоцируя сомнолентное дыхание через открытый рот. Пульс оксигенации снижается, в кровь поступают медиаторы системной воспалительной реакции.
Термометрия выше 39 °C сочетается с тахикардией и дисфагией. Невнятная речь пациента напоминает попытку произнести сонет со спаянным нёбом. При пальпации обнаруживается каменистая инфильтрация с минимумом флуктуации — классический симптом «стальным валиком».
Клиническая картина
Критический период длится 24–48 ч. Если в этот интервал не выполнена декомпрессия, давление в тканях превосходит капиллярный перфузионный градиент, начинается буллезный некроз. Септическая буря затрагивает микроглию, поэтому у пациентов наблюдается транзиторная амнезия, спутанность сознания, феномен «проваленных часов». Часть коллег игнорирует когнитивные симптомы, хотя уровень интерлейкина-6 коррелирует c интенсивностью забывчивости.
Томография высокого разрешения демонстрирует гиподенсные участки с газом, напоминающие карту архипелага. При ультразвуковом сканировании виден симптом «кометного хвоста», связанный с пузырьками в плотных тканях. Бактериологический посев из пункта часто выявляет коктейль Fusobacterium nucleatum, Streptococcus anginosus, Peptostreptococcus anaerobius.
Лечебная тактика
Первый шаг — защита дыхательных путей. Трудная интубация прогнозируется по шкале Mallampati IV, потому большинство анестезиологов выбирают фиброоптический контролируемый ввод трубки через нос. При стремительно прогрессирующем отёке выполняют коникотомию, не дожидаясь синюшного оттенка губ.
После стабилизации дыхания вскрываю флегмону крестообразным разрезом в проекции поднижнечелюстного треугольника, не захватывая краев, чтобы снизить риск рубцовой контрактуры. В рану устанавливается силиконовый сетчатый дренаж, через который инфузируется раствор метронидазола и гентамицина. Смена повязок каждые 4 ч поддерживает отток экссудата, предотвращая коллагеновую ловушку.
Системная антибактериальная терапия строится на комбинации цефалоспорины третьего поколения с линкозамидам. При аллергии на β-лактамы перехожу на карбапенем с тайгециклином. Терапевтический мониторинг — суточный контур C-реактивного белка, лактата, прокальцитонина.
Гипербарическая оксигенация сокращает период заживления и нивелирует анаэробный компонент. Пациент помещается в барокамеру на 60 мин при давлении 2,5 атм. После третьего сеанса ткань приобретает розовый оттенок, запах гниющей древесины исчезает.
Для профилактики когнитивного дефицита подключаю цитиколин, аскорбат натрия и низкодозный дексмедетомидин. Внутривенное введение под контролем спектральной энцефалографии снижает индекс тета-активности, укрепляя синопластичность.
Самая мрачная картина — медиастинит. Инфекция прорывается вдоль рыхлой клетчатки, обволакивая сосудисто-нервный пучок, словно плющ ствол дуба. Появляется «ватное» звучание сердца, на рентгене — широкая тень средостения. В таком случае подключается торакальная бригада.
Профилактика строится вокруг стоматологической гигиены. Регулярная санация кариозных очагов и грамотное протезирование исключают корневые карманы, из которых стартует инфекция. Гликемия под контролем: высокий HbA1c усиливает тканевую гиперосмолярность, превращая клетчатку в питательный агар для микробов.
После перехода пациента на мягкую пищу дренажи удаляют, оставляя раны открытыми для вторичного натяжения. Оценка памяти через тест трёх слов сверяется с контрольной квадроскрининг-таблицей. В завершение объясняю родным упражнения для языка, предотвращающие вторичный дисфагический синдром.
Петрифилаксия — введение бактериального лизата перорально через три недели после выписки — стимулирует синтез секреторного IgA и снижает риск рецидива. Этот подход предложил Ганс Ауфштрайнер в 1954 г., но остаётся на первомиферии протоколов, напоминая забытый штрих фрески на старинной клинике.
