Работая кардиологом тридцать лет, наблюдаю постепенную трансформацию миокарда после инфаркта в плотную рубцовую ткань. Состояние обозначается кардиосклерозом. Рубцовый процесс утрачивает эластичность, создаёт электрическую и механическую диссоциацию.
Чаще отмечаю два варианта: очаговый после острого инфаркта, диффузный при долгой ишемии. Очаговый формирует аритмогенные субстраты, диффузный повышает диастолическое давление.
Начальная стадия проходит незаметно. Поздняя вызывает утомляемость, одышку при ходьбе, дискомфорт в грудной клетке ночью. Пациенты описывают перебои, схваткообразные покалывания, отёки лодыжек к вечеру, оглушительный шум в ушах из-за недостатка перфузии мозга.
При аускультации слышу акцент II тона, систолический шум низкой частоты, приглушённые первые тонны. На электрокардиограмме выявляют зубец Q после эт, укороченный интервал PQ, хаотичную электротопию.
Диагностические акценты
Трансторакальная эхокардиография демонстрирует снижение фракции выброса, расширение левого вентрикуло, гиперэхогенные участки стромы. Кардио магнитная томография фиксирует позднее контрастирование гадолинием, указывающее на фиброз. Для оценки клеточной жизнеспособности применяют спектроскопию фосфора-31, она улавливает дефицит макроэргических соединений.
Лабораторные маркёры — высокочувствительный тропонин T, NT-proBNP, цитокинный профиль с преобладанием интерлейкина-6. При дифференциальной диагностике использую латекс-агглютинационный тест на микровоспаление.
Терапевтический алгоритм
Фармакотерапия строится вокруг ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы: периндоприл 5-10 мг/сут, лозартан 50-100 мг/сут. К ним добавляют бета-адреноблокаторы с кардиоселективностью (бисопролол 2,5-10 мг). Минералокортикоидный антагонист спиронолактон 25 мг снижает постнагрузку, смещает ремоделирование. При выраженном фиброзе вводится сакубитрил/валсартан, препарат с нефриллизиновой модуляцией.
Антиаритмический протокол опирается на соталол, амиодарон, радиочастотную абляцию при устойчивых желудочковых тахикардиях. Для повышения аэробной мощности миокарда назначают триметазидин и омега-3-этиловые эфиры.
Хирургические решения включают коронарное шунтирование при гемодинамически значимых стенозах, эндоваскулярную аблацию фиброзного фокуса с навигацией EnSite. При тяжёлой дисфункции левого желудочка имплантирую ресинхронизирующий кардиостимулятор CRT-D.
Реабилитация сердца
После стабилизации приступаю к кинезитерапии: интервальный тренинг 40-60 % pVO2, дыхательная гимнастика по Стрельниковой, изокинетика для голеней. Диетолог корректирует натрий до 2 г/сут, вводит карнитин-содержащие продукты, зелёные сорго.
В психокоррекции использую методику «сердечный дневник». Пациент фиксирует самочувствие, импульсное настроение, частоту сердцебиений. Записи помогают адаптировать режим.
Прогноз зависит от фракции выброса, количества очагов фиброза, коморбидности. При целевых значениях давления 120/70 мм рт. ст. и удерживаемом уровне NT-proBNP < 300 пг/мл средняя продолжительность жизни превышает пятнадцать лет. Своевременная терапия переводит кардиосклероз из статуса зловещего приговора в управляемое состояние.