Работая третье десятилетие среди тишины операционной и шороха архивных снимков, я встречаю травматический эпифизеолиз головки бедра у подростков, которым смутное воспоминание о моменте падения препятствует раннему обращению за помощью. Когда память оставляет пробел, хрящевой диск ростковой зоны вступает в опасную игру с гравитацией, а шейка бедренной кости превращается в рычаг на изящном эпифизарном мосту.
Травматический эпифизеолиз – соскальзывание эпифиза через зону растущего хряща без нарушения конгруэнтности сустава. Под физическим усилием зональный матрикс наподобие влажной глины теряет прочность, а сосудистая петля retinacula femoris напряжённо изгибается, грозя ишемией.
Расстройство встречается преимущественно в возрастном коридоре 11–16 лет, чаще у мальчиков с пубертатным всплеском гормонов, ускоряющих метаболизм ростковой пластинки. Перегрузка возникает при приземлении после прыжка, при внезапном торможении в футболе либо при неудачном присед с штангой.
Патогенез включает три звена: 1) латеро проксимальное смещение метафиза, 2) скольжение центральной части эпифиза по поверхности хряща, 3) вторичную деформацию шейки. Снабжение кровью проходит через a. circumflexa femoris medialis, её компрессия ведёт к синдрому «свечи, задуваемой ветром», когда некроз надвигается неотвратимо.
Клинический образ
Пациент жалуется на паховую боль, усиливающуюся при внутренней ротации. Шаг напоминает медленный ритм сомнамбулы: стопа ротируется кнаружи, осанка наклонена. Симптом Дреемана подтверждает внутреннее смещение эпифиза: при сгибании колена под 90° появляется наружная ротация с укорочением. При острой форме отёк мягких тканей заметен уже через сутки, а кожа над паховой складкой реагирует гиперестезией.
При сочетании травмы с постконтузионным когнитивным дефицитом жалобы звучат фрагментарно. В записях моего журнала встречаются фразы: «проснулся – бедро не слушается», что удлиняет диагностическое окно и обостряет риск аваскулярного коллапса.
Инструментальный поиск
Передне задняя проекция таза фиксирует снижение высоты эпифизарной щели, а линия Klein перестаёт пересекать латеральный край эпифиза. Цифровая томосинтезограмма раскрывает угол Southwick, измеренный по трём плоскостям. При сомнительных данных используется МРТ с правильным режимом PDW SPAIR, метод показывает метафизарный отёк, невыраженный на рентгене. У подростков с закрытым ушибом головы заказ на КТ выполняется только после исключения сопутствующего субарахноидального кровоизлияния, чтобы не дублировать лучевую нагрузку.
Французская школа описывает три степени смещения по углу наклона: лёгкая — до 30°, средняя — 30–60°, тяжёлая — свыше 60°. Европейская ассоциация детских травматологов добавляет подразделение по времени: острый тип — до трёх недель, застарелый — после шести.
Хирургический этап
При свежем эпифизеолизе я использую закрытое вправление под рентгеновским усилителем и фиксацию канюлированными винтами 6,5 мм с резьбовой зоной 16 мм. Винты вкручиваются параллельно ростковой зоне, создавая компрессию без перфорации субхондральной пластины. Если смещение тяжёлое, выполняется модифицированная методика Dunn с субпериостальной диссекцией retinacula. В случае ишемии применяю хлеботромболизис костномозгового канала для размыкания внутрикостного давления (термин «костотрепанация» описан Нэнди в 1954 г.).
Первые двенадцать часов – голод и криотерапия. Далее — дозированная нагрузка на костыли, угол сгибания бедра ограничен 30°. Физио-протокол включает электромиостимуляцию четырёхглавой мышцы и ротационный велоэргометр с уменьшенным радиусом. Нельзя забывать о когнитивной гимнастике: повторение временных последовательностей, ассоциативные карты, которые поддерживают префронтальный кортикостриальный цикл и снижают вероятность пропуска контрольного визита.
Через шесть недель рентгенограмма обычно демонстрирует начальную оссификацию зоны контакта. Форма эпифиза близка к анатомической, углы anteversion сохранены. При критической ишемии отсроченный коллапс угрожает в течение двух лет, поэтому контроль продолжается до закрытия ростковой зоны.
Наблюдения нашей мультидисциплинарной группы показывают, что друзья с травматическим когнитивным пролапсом реже придерживаются лимфодренажных упражнений. Электронное напоминание в телефон-апп сглаживает пробелы памяти и снижает частоту осложнений на 18 % за год.
Профилактика базируется на трёх китах: грамотное обучение приземлению, отказ от весовых нагрузок при усталости и регулярный скрининг подростков с эндокринной нестабильностью. Солидный уровень витамина D снижает хрупкость ростковой зоны, о чём говорят биомаркеры P1NP и CTX.
Травматический эпифизеолиз головки бедра — хрупкий узел между силой и ростом. При раннем распознавании сустав возвращается к полной дуге движений, память отделения хранит десятки таких иисторий, каждая из которых напоминает: хрящ любит внимание быстрее, чем кость кричит болью.