Амбулаторная практика нередко демонстрирует перекрёст жалоб: пациент жалуется на «ноющую спину», читает о фибромиалгии, получает снимок с формулировкой «остеохондроз», теряется в терминах и откладывает лечение. Чтобы такой сценарий не закрепился, стоит развести понятия по четырём осям: анатомическая основа, патогенетический механизм, клинический рисунок, терапевтический путь.
Клинический портрет
Остеохондроз — дегенеративное изменение межпозвонкового диска с последующей реактивной перестройкой тел позвонков. Десмопротеиназы разрушают протеогликаны, диск теряет воду, компрессионная нагрузка перераспределяется, формируется остеофит. Боль носит ноцицептивный тип, усиливается при статической перегрузке, уменьшается в положении разгрузки. Частая локализация — шейный и поясничный отдел, где возникают цервикалгия и ломбалгия. Радикулопатия добавляет жгучий, дерматомный компонент, парестезии, гипестезия. Мышечный спазм вторичен, ограничивает объём движений, формирует привычную сутулость.
Фибромиалгия — дисфункция центральной обработки болевых сигналов. Морфологического субстрата в виде разрушенного диска нет, анализ ликвора демонстрирует повышенный уровень субстанции P и глутамата, сниженный серотонин, что снижает порог боли. Аллодиния при лёгком касании, генерализованная усталость, кратковременный утренний «кашемировый» отёк кистей, головная боль напряжения, синдром раздражённого кишечника, диссомния, когнитивная «туманность» (fibro-fog) формируют мультисистемную картину. Мнение о «первичной психогенности» давно устарело: доказана центральная сенситизация, наличие фенотипа HLA-B*08, связь с микроглиальной активацией.
Патогенетические факторы
При остеохондрозе стартовым звеном служит механическое истощение диска. В ответ на нагрузку клеточная популяция нотохордальных остатков переключается с синтеза аггрекана на катаболический профиль. Фиброзное кольцо трескается, внутренние ангулярные волокна растягиваются, обнажая болевые рецепторы переднего продольного связочного аппарата. Соматосенсорная система остаётся интактной, периферическая стимуляция проходит обычными проводниками Аδ и C.
Фибромиалгический континуум запускается стрессовой, инфекционной или эндокринной травмой, активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. Уровень кортизола снижается утром, повышается вечером, в результате исчезает амплитуда циркадных колебаний. Центральная сенситизация укрепляется глиокинами (IL-8, TNF-α), ослабляется торможение через норадренергический и серотонинергический пути. Возникает феномен иррадиирующей боли без локальной деструкции ткани, объяснение — дезинтеграция «карты тела» в дорсальном роге спинного мозга.
Диагностический алгоритм
У остеохондроза ведущие методы — МРТ (T2-взвешенный сигнал диска, Modic-изменения), рентген с функциональными пробами, электронейромиография при подозрении на корешковое поражение. Лабораторные маркёры неспецифичны: лёгкий рост С-реактивного белка при активном спондилите.
Фибромиалгия требует клинической шкалы WPI (Widespread Panic Index) и SS-Score (Symptoms Severity). Рентген, МРТ, УЗИ остаются нормальными. Важно исключить гипотиреоз, гиперпаратиреоз, дефицит витамина D, миозит при миопатиях. Биомаркеры — повышенный коэффициент кининаз-энолаза в слюне, низкий мелатонин в моче — пока экспериментальны.
Терапевтическая развилка
При остеохондрозе работает комбинация кинезиотерапии, хондропротекторов, паравертебральных инфильтраций, тракционного стола. Радиочастотная денервация применяется при фасеточном болевом синдроме, микродискэктомия — при секвестрированной грыже. Пациенты быстрее реагируют на локальное воздействие из-за периферического характера боли.
Фибромиалгический больной чувствителен к модуляторам центральной боли: дуалергические антидепрессанты (дулоксетин, милнаципран), α2δ-лиганд прегабалин, нейротропные блокаторы TRPV1. Обязателен аэробный протокол низкой интенсивности: аквааэробика, скандинавская ходьба. Когнитивно-поведенческая терапия убирает катастрофизацию. Инъекции ботулинического токсина в триггерные зоны снижают гипералгезию, нормализуя высвобождение ацетилхолина.
Прогностическая ремарка
Остеохондроз регрессирует медленно, но прогноз благоприятен, если устранена механическая нагрузка. Фибромиалгия приобретает волнообразное течение, требующее мультидисциплинарного мониторинга. Правильное наименование диагноза экономит месяцы поиска, избавляет от ненужных операций, возвращает пациента к активной жизни. Рентгенологическая «снежная буря» остеофитов и лабораторный «штиль» фибромиалгии — два полюса, между которыми проходит граница решений, а не просто словарь.
