Я сопровождаю пациентов с панкреатитом уже восемнадцать лет и каждый раз вижу, как эта железа-интроверт вдруг вспыхивает, превращаясь из спокойного «ферментного алхимика» в источник автолиза. Поджелудочная железа хранит ферменты в неактивной форме, словно порох в сухом погребе. Стоит активаторам просочиться — и начинается клеточная самоедка, сопоставимая с пироксилиновым фейерверком.
Анатомия ферментной кузницы
Задняя стенка желудка прикрывает крупную дольчатую структуру длиной ладонь. Секреторные ацинарные островки вырабатывают прокриптографические («спящие») гидролазы, а протоки снабжают их гидрокарбонатами, формируя щелочную «речку» к фатерову соску. В норме триггер зимогенных гранул — дуоденальный энтерокиназа, без неё трипсиноген мирно дрейфует. При алкогольной детонации, билиарном камешке или гипертриглицеридемии внутриклеточный кальций подскакивает, гранулы лизосом лопаются, и трипсин врубается прямо в строме железы.
Следующий акт — отёк, жировой некроз, парапанкреальный выпот. В плазме вспыхивает гиперферментемия: амилаза, липаза, эластаза летят вверх, словно маркеры на индексе страха. Интоксикация усиливает вазоплегию, падает ОЦК, запускается синдром системного ответа, пациент бледнеет, потеет, кутается в колено-грудную позу.
Клиническая картина
Боль стартует кинжально: «обруч» в верхнем этаже живота, иррадиация в спину. Часто наблюдаю гикавку с ретро-стернальной жгучестью — френикус-синдром раздражает диафрагмальные ветви. Рвота желчью приносит минутное облегчение, затем возвращается спазматический вакуум. При хроническом течении превалирует стеаторея: в стуле блестят капли жира, а пациент худеет как высушенный архивный пергамент. Дефицит липо- и гидросолюбильных витаминов ведёт к когнитивной туманности: В1-авитаминоз рождает конфабуляции, а В 12-голод культивирует мегалобластную апатию.
Факторы риска разношерстны: этанол выше 80 г/сутки, холелитиаз, триглицериды свыше 11 ммоль/л, лекарственная агрессия (азатиоприн, вальпроат), гиперкальциемия при первичном гиперпаратиреозе. У половины заболевших встречаю полиморфизм гена SPINK1 — естественного ингибитора трипсина, дефектный белок складывается, как кривой щит, пропуская ферментальный клинок.
Диагностика базируется на «правиле трёх»: боль, трёхкратный рост амилазы/липазы, визуализация. Компьютерная томография выявляет «панкреоморфное» обледенение, жидкостные карманы, кальцификаты. Эндосонография раскрывает микрорубцы с эхогенными вспышками — сигнал литогенного билета в операционную.
Стратегия терапии
Острая фаза требует агрессивной регидратации кристаллоидами 15–20 мл/кг в первый час, суфраж наращивается под контролем диуреза. Парентеральное голодание сохраняется до стихания боли, далее — раннее энтеральное кормление зондом в еюнум снижает бактериемию. При выраженном воспалительном «штормачи» использую ингибиторы протонной помпы, соматостатиновый аналог октреотид, а при инфицированном некрозе — карбапенем с хорошей тканевой пенетрацией. Хирург подключается при «пузырном» газе в некротических участках или при давлении псевдокисты на сосуды.
В хронической стадии ключ — ферментотерапия: изготовленные микросферы липазной активности 25–40 тыс ЕД растворяются в дуидеальной среде, купируя стеаторею. Диета с оптимумом белка 1,2–1,5 г/кг и жиров до 30 % калоража препятствует саркопении, стабилизирует мембраны нейронов. Для защиты памяти добавляю цианокобаламин 1000 мкг ежемесячно, тиамина гидрохлорид 200 мг внутримышечно курсом десять дней, затем орально. При рефрактерной боли применяю блэкаут-технику: эндоскопическую абляцию спланхнических нервов эфирным фенолом.
Профилактика включает отказ от этанола, контроль липидограммы, ультразвуковой мониторинг желчного пузыря, дозирование витамина D для снижения вторичного гиперпаратиреоза. Пациентов учу методике «гастропаузы» после еды: пятиминутная осознанная тишина без гаджетов снижает вагусное возбуждение и вывод панкреатического сока в протоки.
Панкреатит живёт на границе гастроэнтерологии, нейрохимии и интенсивной терапии. При раннем вмешательстве «железная кузница» возвращается к мирной выплавке ферментов, а когнитивный компас остаётся настроенным на восток идей, а не на сумерки провалов памяти.
