Когда на консультативном приёме пара озвучивает диагноз «мужское бесплодие», в кабинете воцаряется тишина.
Я открываю разговор с простого вопроса: «Как давно живёте без контрацепции?»
Период свыше двенадцати месяцев без беременности служит первым тревожным сигналом.
Дальнейшие шаги разбираю по этапам, чтобы напряжённый мозг пациента работал последовательнее.
Диагностический маршрут
Начальный этап — сперматограмма. Исследование отражает концентрацию, подвижность и морфология гамет. Для точности прошу воздерживаться от эякуляции двое—пятеро суток. Нормативы ВОЗ 2021 подкрепляют интерпретацию: концентрация свыше пятнадцати миллионов в миллилитре, подвижность категорий PR+NP выше сорока процентов, нормальная морфология не менее четырёх процентов.
Однократная сперматограмма даёт срез, но динамика ценнее. Две или три пробы с интервалом три недели формируют объективную картину.
При азооспермии (отсутствие сперматозоидов) назначают гормональную панель: общий тестостерон, лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны, пролактин, эстрадиол.
Пункционная биопсия яичка TESA выводит сонду за завесу мошонки, когда лаборатория фиксирует секреторный провал.
Ультразвуковое исследование мошонки выявляет варикоцеле, кисту придатка, отложение кальция (микролитиаз). При подозрении на обструкцию семявыносящего протока подключаю TRUS — трансректальную ультрасонографию.
Генетический блок проверяется панелью micro-Y-дефектов, кариотипированием, анализом мутации CFTR при муковисцидозе. Фрагментация ДНК оценивается SCSA или TUNNEL, отражая уровень оксидативного стресса.
Факторы и патогенез
Патогенез напоминает шахматную доску, где фигуры двигаются одновременно, создавая сложную композицию. Эндокринные отклонения занимают первую линию: гипогонадотропный гипогонадизм, синдром Каллмана, тестикулярная резистентность к гонадотропинам.
Вторым эшелоном выступают сосудистые катастрофы, главная из которых — варикоцеле. Венозный рефлюкс поднимает температуру яичка на десятые доли градуса, нарушая фазу конденсации хроматина.
Третий слой содержит иммунные агрессоры. Антиспермальные антитела класса IgG и IgA блокируют акросомную реакцию, снижая индексы MAR-теста.
Экзогенный спектр начинается с химиотерапии, радиации, свинцовых испарений, продолжается анаболическими стероидами, каннабиноидами, высокой температурой сауны. Термин «плиоцитарная орхопатия» описывает поражение яичек при контакте с фосфорорганическими пестицидами.
Генетическая панорама завершает список: делеции участка AZF, трисомия 47,XXY (синдром Клайнфельтера), инверсии Y-хромосомы.
Терапевтические стратегии
Тактика строится на первопричине. При гипогонадотропном гипогонадизме используют гонадотропин: хорионический гонадотропин три раза в неделю, рекомбинантный ФСГ дважды. Пик сперматогенеза прогнозируется к девятому месяцу терапии.
Варикоцеле II–III степени корректирую микрохирургической субингвинальной перевязкой вен. Техника под лупой снижает риск гидроцеле и рецидива до единичных процентов.
Обструктивная азооспермия приводит к применению Вазо-Вазоанастомоза или Вазо-Эпи-анастомоза. При атрезии семявыносящих путей планирую MESA — микрохирургическую аспирацию из придатка с последующей ICSI (интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида).
Антиоксидантная поддержка включает коэнзим Q10, L-карнитин, астаксантин. Оксидативный диморфизм снижается, фрагментация ДНК падает.
В сложных ситуациях обращаюсь к вспомогательным репродуктивным технологиям. ICSI пробивает биологический потолок, даже единичный сперматозоид оплодотворяет ооцит. Однако правильная постановка диагноза даёт шанс обойтись без лаборатории.
Из личной практики: пациент с крипторхизмом в анамнезе, базовым уровнем тестостерона 6 нмоль/л, отказался от импланта гормональной капсулы. После шести месяцев комбинированной гонадотропной терапии достиг концентрации десять миллионов, подвижность 52 %, партнёрша забеременела естественным путём.
Такие истории подтверждают: тщательная диагностика и точечное вмешательство превращают молчаливые гонады в хор молодых гамет.
Мужское бесплодие — не приговор, а сложная диалектическая задача, решаемая ресурсом науки, терпением и командной работой пары с врачом.
