Панкреатит — воспалительный процесс, при котором собственные протеазы разрушают ацинарную ткань, а перидуктальные структуры отвечают болевым вспышкам, словно метроном, сбившийся с ритма.
Патогенез и формы
Этанол, гипертриглицеридемия, пост-ЭРХПГ-стресс, лекарственная интоксикация провоцируют преждевременную активацию трипсиногена. Развивается энзимная автолизия, сопровождаемая высвобождением кининов, комплемент-каскада и цитокинов IL-6 / TNF-α. Острая фаза длится до четырёх недель, далее возможен переход в хроническую, где преобладают фиброз и кальцификация (ксантопанкреатит).
Боль локализуется в эпигастрии, иррадиирует в спину, усиливается в положении лёжа. Рвота не приносит облегчения, живот раздувается, развивается токсический илеус, гликемические колебания достигают крайних значений — от гипо- до гиперосмолярных.
Диагностический алгоритм
Сывороточная липаза превышает норму в три-пять раз, амилаза растёт короче, затем снижается. Мочевой трипсиноген-2 повышается чувствительнее, чем сывороточная амилаза. КТ с болюсным усилением показывает перипанкреатический «костёр» отёка, ЧЭУЗ (эндосонография) выявляет микролиты менее 2 мм. Тяжесть оценивается шкалам Ranson, BICAP, APACHE II, дополнительно учитывается уровень прокальцитонина.
Терапевтическая тактика
Инфузионная нагрузка первые 24 ч — 250–500 мл/ч сбалансированных кристаллоидов с последующим титарованием по диаграмме Лактата. Анальгезия: трамадол-фентаниловый контур через ПКА (patient-controlled analgesia). Температурная цель 36,5 °C, так называемая номеротермия, ограничивает ферментативный шторм.
Назоиеюнальное питанияие стартует через 24–48 ч: 25–30 ккал/кг, белок 1,3 г/кг, жир 0,8 г/кг, при калькулёзном факторе выполняется лапароскопическая холецистэктомия в «золотой» интервал до седьмых суток. Инфицированный некроз управляется через шаг-ап подход: пункция-дренаж, затем некрэктомия видеолапароскопическая или ретроперитонеоскопическая. Карбапенемы вводятся при доказанной бактериальной колонизации, меперидин снижает спазм сфинктера Одди.
Хроническая стадия
Фиброз снижает экзокринный резерв. Стеаторея превышает 15 г жира/сут, что приводит к липо-дефицитным невритам. Панкреатические гранулы с минимальным уровнем протеолиза (lipase ≥ 40 000 ЕД) даются вместе с приёмом пищи. Диета основана на принципе «30-20-50»: жиры 30 %, белок 20 %, углеводы 50 %.
Когнитивный ракурс
Системное воспаление активирует микроглию, нарушает потенцирование в гиппокампе. Память ощущает «песочный туман»: информацию сложно удерживать дольше 20–30 сек. В клинике памяти применяем опросник PISA (Pancreatitis-Induced Synaptopathy Assessment). Коррекция включает омега-3 2 г/сут, метилкобаламин 1 мг i.m. дважды в неделю, холина альфосцерат 1200 мг/сут, умеренные аэробные нагрузки LISS-типа.
Профилактика
Отказ от этанола, контроль триглицеридов <2 ммоль/л, вакцина против паротита для детей, так как вирусный паротит — частый триггер, соблюдение принципа «no gall, no stone» — своевременное удаление желчного пузыря при литогенезе. Регулярное УЗИ при гиперлипидемии, обсуждение с генетиком при SPINK1 и PRSS1 вариантах.
Прогноз
Летальность острого некроза без органной недостаточности-10 %, при мультиорганной дисфункции-35 %. При хроническом процессе выживаемость 10-летняя достигает 70 %, если отсутствует алкоголизация и сохранён ИМТ > 18,5 кг/м².
Новые горизонты
В исследовательских центрах тестируется лазерная фототромблизисная декомпрессия при протоковой гипертензии, имплантация биоразлагаемых стентов Wirsung, селективное ингибирование кининов рецепторов B1/B2 для сдерживания болевого каскада. Комбинация probiotica Faecalibacterium prausnitzii + Butyric acid снижает эндотоксемию, нивелируя когнитивный дефицит.
