Я работаю с иммунными артритами больше двух десятилетий — каждое новое обращение напоминает о том, что болезнь начинает дуэт с организмом тихо, словно расстроенное пианино в соседней квартире. Первые аккорды звучат нерешительно, но именно тогда вероятность обратимого процесса максимальна.
Субтильные сигналы
Классическая триада — припухлость, боль, утренняя скованность — редко приходит одновременно. Чаще пациент описывает «шероховатое» ощущение в мелких суставах кистей при закрывании пуговиц. На приёме легко пропустить аллодинию — болезненную реакцию на лёгкое нажатие, будто кожа носит воспоминание о недавнем ушибе. Изредка фиксируется парестезия кончиков пальцев, связанная с микро трофическими изменениями синовии. В крови в это время случается орто-деформация формулы: повышение астреинов (острофазовых белков) вплоть до 25 % от базовой линии.
Утренняя картина
Проснувшись, пациент ощущает руки «в перчатках из мокрого войлока». Скованность длится дольше тридцати минут, стихает после аккуратной разминки. При объективном осмотре удаётся обнаружить едва заметный тест «книга-ладонь»: попытка плотно прижать открытую ладонь к ровной поверхности выявляет щель у основания третьего-четвёртого пястно-фаланговых суставов. Иногда слышен крепитирующий звук при пассивной ротации, отражающий ранний теносиновит сгибателей.
Внекостные маркеры
Ревматоидные узелки на разгибательной поверхности предплечья посещают лишь четверть пациентов, зато эписклерит встречается значительно чаще. Он проявляется покраснением участка белочной оболочки без гнойного отделяемого, напоминает веточку королла на фоне молочного стекла. Из лабораторных показателей важен анти-ЦЦП ≥ 20 Ед/мл: титр коррелирует с агрессивностью симметричного синовита. В периферической крови нередко фиксируется лейкоцитарный хвост до 12 × 10⁹/л при нормальном СОЭ, что вводит в заблуждение неопытного врача.
Клиенту я советую вести «суставной дневник»-пентаграмму: пять столбцов — утро, полдень, вечер, нагрузка, покой, десятибалльная шкала. График показывает не только интенсивность, но и циркадианный рисунок боли. Такая карта позволяет мне подобрать стартовую дозу метотрексата с точностью до 2,5 мг и вовремя добавить ингибитор JAK, если индекс DAS-28 приближается к 3,2.
При раннем обращении ремиссия достижима без тяжёлой артротомии. Я наблюдаю пациентов, у которых после восьми недель терапии уровень анти-ЦЦП снижается вдвое, суставная щель на МРТ уплотняется, отражая репаративную пролинию хряща.
Пограничный период длится недолго, поэтому каждого нового подопечного учу слышать собственные связки, словно струны виолы да гамба: тихий флажолет воспаления звучит раньше, чем шумное форте эрозий. Именно в этот момент вмешательство способно развернуть хронику вспять и сохранить подвижность.