Я работаю инфекционистом двадцать лет и наблюдаю, как скарлатина меняет облик из-за вакцинации, трансформации штаммов Streptococcus pyogenes и миграции населения. Заболевание, известное со времен Гиппократа, продолжает вызывать вспышки, хотя общая смертность снизилась.
Возбудитель — β-гемолитический стрептококк группы А, продуцирующий пирогенный эритротоксин. Токсин служит ключевой причиной сыпи, интоксикации, иммунных осложнений. Передача происходит воздушно-капельным, реже контактным путём. Инкубационный промежуток варьирует от одного до десяти суток.
Клиническая палитра
Старт заболевания обычно внезапный: фебрильная лихорадка, озноб, пульсирующая цефалгия. Ротоглотка пылает, миндалины отёчны, покрыты серо-белыми налётами. На вторые сутки тело покрывается мелкоточечной эритемой, напоминающей гусиную кожу при проведении пальцев. Щёки багровые, носогубный треугольник остаётся бледным — симптом Филатова. Язык сначала обложен, через три-четыре дня становится малиновым. К пятому-седьмому дню сыпь тускнеет, затем возникает пластинчатое шелушение ладоней и стоп.
Токсико-септическая форма характеризуется гиперпирексией, нарушением сознания, пурпурой, шоком. Ангинозно-некротический вариант нередко приводит к перфорации небных дужек, лимфадениту, парафарингеальному абсцессу.
Диагностический алгоритм
Клиника яркая, хотя дифференциальный список включает корь, краснуху, инфекционный мононуклеоз, энтеровирусный экзантематоз. Для верификации применяют посев мазков из зева, экспресс-тесты на стрептококковый антиген, серологию (ASLO-титр). ПЦР выявляет стрептококковый ген emm. Общий анализ крови демонстрирует лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение С-реактивного белка. При осложнениях назначают эхокардиографию, ультразвук почек, электроэнцефалографию при менингеальных признаках.
Терапевтические стратегии
Золотым стандартом остаётся феноксиметилпенициллин курсом десять дней. При аллергии на β-лактамы выбирают азитромицин или кларитромицин. Поддержка водно-электролитического баланса достигается пероральной регидратацией, при тяжёлых формах — инфузионной терапией. Для обезболивания применяют ибупрофен, парацетамол. Антигистаминные снижают зуд при шелушении. Пробиотики уменьшают риск антибиотикоассоциированной диареи.
Поздние иммунные осложнения включают гломерулонефрит, ревматическую лихорадку, хорею Сиденхэма. Вторичная профилактика — бензатин-бензилпенициллин раз в три недели для пациентов с ревмокардитом. Контроль контактных в закрытых коллективах выполняют скринингом экспресс-тестом и карантином семь дней. Вакцина против стрептококка группы А проходит клинические фазы, коммерческого продукта пока нет. Специфический иммунитет после перенесённой инфекции нестабилен, поэтому рецидивы встречаются.
Пациенты, проходящие восстановление, периодически сообщают о забывчивости и «вате» в голове. Гиперцитокинемия угнетает нейрогенез в гиппокампе, снижая кратковременное запоминание. Программы когнитивного тренинга, холинергические ноотропы, дыхательная гимнастика, сеансы тета-ритм-нейрофидбэка ускоряют реабилитацию.