Работая урологом восемнадцать лет, я встречаю сужение мочеточника – стриктуру – почти еженедельно. Узкий сегмент превращает орган в песочные часы, нарушая пассаж мочи и поднимая давление в чашечно-лоханочной системе. Отсрочка грозит утратой паренхимы почки и азотемией, поэтому своевременное вмешательство — ключ к сохранению функции.
Истоки патологии
Посттравматические стриктуры формируются после эндоскопической экстракции конкрементов, открытых операций, лучевых курсов, туберкулёзного воспаления, эндометриоидных очагов. В основе — рубцовый коллаген, спирально оплетающий стенку. Гистологи описывают картину «луковичной лампы»: концентрические слои фибробластов, бедные эластином. Ишемия дополняет процесс, так как питающие артериолы спазмируются под давлением отёчной адвентиции.
Клиническая мозаика
При верхних структурах друзья предъявляют распирающую боль в боку, усиливающуюся натощак. Количество эпизодов пиурии растёт, температура скачет без видимых причин. Гидронефроз вызывает флюктуации АД, а азотистые шлаки повышают утомляемость. Контралатеральная почка берёт на себя часть фильтрации, поэтому симптомы долго выглядят смазанными. Острая блокада проявляется приступом наподобие почечной колики, с иррадиацией в пах.
Лабиринт диагностики
Первым шагом служит ультразвуковое исследование с допплером: оно выявляет дилатацию чашечно-лоханочной системы. Экскреторная урография фиксирует задержку контраста над уровнем стриктуры, а ретроградная пиелография уточняет длину. Диуретическая сцинтиграфия даёт числовую оценку относительной функции почек. Компьютерная уретеропиело томография ддетализирует рубцовую ткань и соседние сосуды. При сомнениях задействуется ретроперитонеоскопия с прицельной биопсией, исключающей инфильтративные опухоли.
Выбор метода коррекции зависит от протяжённости, локализации, сохранности почечной функции, фоновых болезней. Короткий участок до одного сантиметра устраняется баллонной дилатацией высокого давления либо эндоуретеротомией лазером гольмия-YAG, проведённой по часовой стрелке на отметке «12». При повторных сужениях целесообразен сегментарный резецционный анастомоз — уретеруретеростомия. Нижний третий поддаётся реимплантации па Лих-Грегуар с фиксацией к фасции psoas. При дефиците длины выполняется пластика лоскутом по Боари или илеоцистопластика с изолированным сегментом подвздошной кишки. Редкие ситуации, когда рубец охватывает весь мочеточник, решаются аутотрансплантацией почки в подвздошную ямку.
После вмешательства внутренний стент Стент-Джей оставляется на шесть-восемь недель, смена на новую конструкцию производится при лабораторных признаках кристаллурии. Антипротозойный препарат нитроксолин добавляется к короткому курсу цефалоспоринов для подавления биоплёнки. Через три месяца контрольная компьютерная урография подтверждает стойкость просвета. Годовой мониторинг дополняется оценкой клубочковой фильтрации по CKD-EPI, чтобы распознать скрытую потерю нефронов.
Профилактика стриктур начинается в операционной: atraumatic техника, минимальная коагуляция, своевременное смачивающее орошение снижают термический некроз. При традиционных открытых манипуляциях эффективна оптика увеличения. После литотрипсии вывод фрагментов под контролем уретероскопа устраняет риск внедрения острых краёв в стенку.
Стриктура мочеточника сопоставима с узким горлышком кувшина: поток задерживается, давление растёт, сосуд трескается первым. Ранняя диагностика и грамотный выбор тактики спасают нефроны и сохраняют пациенту привычное качество жизни.
