Приёмный покой часто встречает больных с глубоким, мутным взглядом, где вдох сравним с белым шумом в ушах: плеврит лишает грудную клетку её обычной плавности. Под термином плеврит я подразумеваю воспаление листков плевры с экссудацией или без неё.
По данным многоцентровых аудитов, воспаление плевры встречается у 300-320 пациентов на миллион жителей ежегодно, чаще в холодный сезон, когда респираторные вирусы запускают каскад альтерации.
Патогенез и типы
Первичный триггер изменяет проницаемость мезотелия, плазма просачивается, образуя серозный, фибринозный либо гнойный выпот. При туберкулёзном варианте наблюдаю казеозные «снежинки» в экссудате — метафора, точнее любого микроскопа.
Парапневмонический процесс подписывает себя нейтрофильным «почерком», тогда как аутоиммунные формы сопровождаются серозитом с высоким содержанием иммуноглобулина G. Геморрагический вариант при травме выделяют отдельно, кровь быстро организуется, превращаясь в вязкую плёнку.
Кининовая система, фактор активации тромбоцитов и цитокиновый ветер заставляют висцеральный и париетальный листки терять привычную гладкость, каждый вдох звучит словно хруст тонкого льда.
Клиническая картина
Картина редко скрывается: колющий, усиливающийся при глубоком вдохе болевой пик, вынужденное положение на больном боку, отражённая боль в надплечье при диафрагмальном очаге. При выпоте терплю жалобу пациента на «мешок с водой» в груди — одышку, учащённое дыхание, слабость.
Перкуссия даёт тупой звук над выпотом, аускультация — тишину или нежное шёлковое крепитационное воркование. Сухой плеврит, напротив, отвечает скрипомм седла — pleural rub.
Алгоритм всегда начинается с рентгенограммы, косой световой луч выявляет затемнение с косым верхним уровнем — симптом Мениска. При сомнении использую ультразвук: он видит даже 50 мл выпота. Торакоцентез необходим для верификации: определяют белок, лактатдегидрогеназу, pH, цитологию.
При подозрении на эмпиему ставлю иглу 14G, беру образец на грам-окраску, бакпосев, кислотоустойчивые бактерии. Сахар ниже 2,2 ммоль/л намекает на затяжное выделение гноя.
Тактика лечения
Тактика зависит от этиологии. Бактериальный вариант подразумевает раннюю антибактериальную нагрузку: стартую цефалоспорином третьего поколения плюс клиндамицин, после результата посева сузиваю спектр. При туберкулёзном процессе используют изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Вирусный плеврит лечу поддерживающе: анальгетики, дыхательная гимнастика, диафрагмальное позиционирование.
Экссудат свыше одного литра, pH ниже 7,2 либо выявленный гной — повод дренировать полость силиконовым катетером с аспирацией и промыванием фибринолитиком. Видео-ассистированная торакоскопическая декортикация спасает лёгкое от ловушки фибрина при организованной эмпиеме.
Системный противовоспалительный ответ купирую ибупрофеном 30 мг/кг сутки, иногда добавляю колхицин для снижения серозита при ревматоидном фоне. Глюкокортикоиды оставляю на случай аутоиммунного каскада: преднизолон 0,5 мг/кг с быстрой «лестницей» снижения.
Реабилитация кажется скучной, однако без неё купол диафрагмы остаётся сонным. Через три дня после пункции ввожу постуральный дренаж, вибрационный массаж грудной стенки, спироэргометрияию.
При своевременной тактике лёгкое расправляется за 7-14 суток. Запущенная эмпиема рискует перейти в фиброторакс с рестриктивной дыхательной недостаточностью.
Редко встречается плакимиоз — воспалительный процесс с выраженным серозно-фибринозным компонентом, напоминающим клейстер, термин происходит от греч. plax, лепёшка. При нём листки спаиваются за несколько часов, формируя ригидный каркас.
Профилактика: вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции, гигиена дыхательных путей, скорое лечение пневмоний.
