Я—врач гастроэнтеролог с хирургическим стажем. За два десятилетия приёмов и дежурств больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) накопилось достаточно материала, чтобы дать цельную картину состояния.
Желчнокаменная болезнь — хроническое состояние, при котором конкременты образуются в жёлчном пузыре либо в холедохе. В основе — дисхолия: изменение соотношения холатов, фосфолипидов и холестерина, приводящее к потере коллоидной устойчивости желчи. Кристаллы холестерина агглютинируют вокруг гликопротеинов, образуя ядро будущего камня. Далее вступают в дело перистальтическая гипокинезия пузыря и застой.
Почему формируются камни
К числу факторов риска отношу:
– гипо- или агаммажелчный рацион, в котором дефицит пищевых волокон и переизбыток рафинированных липидов,
– ферментативные полиморфизмы CYP7A1 и ABCG8,
– транзиторный гиперэстрогенемический период (гестация, заместительная терапия),
– синдром дуоденальной гипертензии, создающий рефлюкс панкреатического сока в пузырь,
– длительный приём октреотида, подавляющий моторику желчных путей.
Основные симптомы
Первая стадия — латентная. Камень живёт тихо, пока не заклинит шейку пузыря. Затем — классическая колика длительностью 10–180 минут: острая боль в правом подреберье, иррадиирующая клопантом под правую лопатку. Часто присоединяются горькая отрыжка, метеоризм, кратковременная субфебрильная температура. При холедохолитиазе — ахоличный стул и бурый цвет мочи. Мучительный зуд указывает на нарастающий холестаз. Пальпация проекции Френкеля вызывает резкую оборонительную реакцию.
Диагностический алгоритм
Первым шагом ставлю ультиматумразвуковое сканирование с учётом позиционных манёвров. Дальше — пероральная холецистография либо МР-холангиография. При сомнениях использую эндоскопический ультразвук: зонд с частотой 12 МГц выявляет микролиты диаметром 1–2 мм. Биохимический профиль включает активность γ-ГТП, щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, уровень расплавленного билирубина, отношение холат/лецитин.
Терапия
Консервативный вариант уместен при неосложнённом холестерозом камне диаметром до 5 мм. Применяю урсодезоксихолевую кислоту 10–12 мг/кг в ночную фазу циркадного цикла, добавляю таурохолат литоколевой кислоты для усиления гидрофильности мицелл. Параллельно — курсовой виброакустический массаж, препятствующий стазу.
При камне свыше 7 мм используют экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию (ДУВЛ). Прибор PiezoLith 3000 создаёт кумулятивную волну с энергией 18 МПа. Чёткая фокусировка достигается синхронизацией с ЭКГ, что минимизирует травму паренхимы.
Лапароскопическая холецистэктомия остаётся золотым стандартом: четыре троакара, клипс-аппликатор, коагуляция крючком. Дренаж редон по Редону вывожу через троакар винг-пу. В сутки разрешаю жидкость — отвар шиповника, энтеральная смесь «Nutriflex». Через 6 часов — ранняя вертикализация, сокращающая риск паретического Илеуса.
Комбинированные случаи
При обтурации холедоха использую двухэтапную схему: эндоскопическая папиллотомия с корзинка Дормия — затем спустя 24 часа удаляю пузырь. При крупном камне сливаю пузырь через мини-доступ Кохера, выполняют холедохотомию, устанавливаю Т-образный дренаж Кера.
Профилактика
Оптимальный рацион: 25 г пищевых волоконн в сутки, жир — 0,8 г/кг. Интервальное голодание длиннее десяти часов исключаю: длительный акинез сфинктера Люткенса провоцирует загустение желчи. Водная нагрузка — 30 мл/кг. Каждые полгода контролирую коэффициент литогенности по Carey C.
Прогноз
При своевременной лапароскопии риск рецидива равен нулю, качество жизни по шкале SF-36 восстанавливается через три недели. Затяжной холестаз повышает индекс Fib-4, что трансформирует перипортальный фиброз в билиарный цирроз — отсюда настойчивость в ранней хирургии.
Я продолжаю наблюдать прооперированных пациентов: раз в год УЗИ, липидный спектр, ферритин. При бережном отношении к питанию и моторики ЖВП повторные конкременты не образуются. Гармония между биохимией желчи и двигательной функцией органов гепатобилиарной зоны описывает прочную ремиссию, к которой стремится каждый профильный специалист.
