Один вдох, пропитанный аэрозолем чужого кашля, нередко открывает дорогу Corynebacterium diphtheriae. Пишу без иллюзий: за двадцать лет практики я встречал локальный налёт, превратившийся в гиперацидную драму всего за полсуток. Бактерия выделяет токсин, чья активность сравнима с дирижёром, наводящим оркестр некроза и сосудистой дистонии.
Возбудитель и токсин
Грамположительная палочка формирует характерные «китайские иероглифы» в мазке, явление метахромазии зерен Вольферштейна-Кольба подчёркивает токсигенность. Ген tox заключён в профаге β, содержащем последовательность tshu. Для экспресс-секвенирования применяю pcr с праймерами к участку rpoB, результат готов через полтора часа. Токсин после протеолитического расщепления образует фрагменты A и B. Фрагмент A блокирует элонгацию EF-2, чем вызывает «внутриклеточный голод». Энергетическая катастрофа дополняется цитокиновым шквалом, напоминающим «лимфоцитарный шторм» при коревом энцефалите. Системная интоксикация ярче при gravis-биовар, intermedius чаще ограничивается регионарным действием.
Клинические картины
Классическая зевная форма стартует с субфебрилитета, дисфонии, жжения, которое друзья описывают как «ошурованный абразивом рот». Мембраны перламутрово-серые, тянутся гибкой пленкой, не кровят. Распространение ниже голосовой щели приводит к крупу: вдох свистящий, межрёберья втягиваются ступенчато, сатурация падает до 85 %. Токсическая форма дополняется бульонным отёком шеи — «бычья шея», дифтерийная миокардиодистрофия проявляется желудочковыми экстрасистолами в сутки 5-7. Нейротоксин способен нарушить проводимость по n. phrenicus, тогда присоединяется парадоксальное движение живота.
Кожная, оториноларингологическая и глазная версии встречаются реже, однако несут риск поздней хронической персистенции возбудителя.
Диагноз и терапия
Золотой стандарт — бактериологический посев на среду Леффлера, пересев на Клауберг-Теллерит спустя шесть часов, идентификация MALDI-TOF. Электропреципитация по Elek определяет токсигенность за сутки. При критическом состоянии стартую без подтверждения, полагаясь на клинику, C-реактивный белок свыше 30 мг/л и лейкоцитоз с ядерным сдвигом.
Антитоксин лошадиной сыворотки вводится внутривенно: 30-120 тыс. МЕ в зависимости от локализации и длительности. После ошпаривания иммунных комплексов рекомендую антигистамин II поколения во избежание сывороточной болезни. Антибактериальный блок — бензилпенициллин 300 тыс. ЕД/кг/сут или эритромицин 40 мг/кг/сут, при G6PD дефицита применяют рифампицин 20 мг/кг. Инфузионное сопровождение — ацетатные растворы, магнезия 25 мг/кг при миокардите.
Трахеостомия показана при сатурации ниже 90 % при сохраняющемся стридоре после небулайзерного будесонида и адреналинового аэрозоля. Физиотерапия памяти клеток иммунитета обеспечивается комплексной вакцинацией с токсоидом в возрасте 3, 4, 5, 18 месяцев, ревакцинацией в 6-7, 14 и далее каждые десять лет. При контактных лицах — экстренная ревакцинация и однократный азитромицин 1 г.
Своевременный антитоксин и дыхательная охрана сводят летальность к 5 % даже при токсической форме, тогда как отсрочка на сутки удваивает риск. Вакцинация остаётся щитом, проверенным поколениями, а клинико-лабораторныероторный дуэт выявляет инфекцию до фазы системного цитолиза.
