Случается, что венозный «грецкий орех» в анальном канале увеличивается до такой степени, что у пациента остаётся одна дорога — операционная. Картина напоминает старый портовый причал: обветренные сваи — кавернозные столбики, между ними — воспалённая слизистая, а под порывами внутреннего манометра узлы вываливаются наружу. Консервативный арсенал уже исчерпан.
Когда скальпель неизбежен
Уточнение стадии — первый шаг. При IV стадии со стойким пролапсом, тромбозом и слизистым подтёком я предлагаю радикальное удаление — геморроидэктомию. При III стадии, если эластика стенки потеряна, пациента беспокоят ежедневные «капли рубинов», выбор тоже склоняется к хирургии. Конкурируют методы: традиционный Миллиган–Морган, закрытая техника Фергюсона, степлерная геморроидопексия, трансанальная деартериализация (THD), лазерное вапоризирующее вмешательство (LHP), радиочастотная абляция. Разобраться помогает англоязычный индекс GRADE: уровень доказательств высокий для классического иссечения, средний — для степлера, умеренный — для лазерного луча.
Выбор методики
Традиционный разрез скальпелем гарантирyет полную ликвидацию кавернозной ткани. К краю анального канала подвешивается мариска-крючок, линией Пархаузена я вскрываю ткани, прожигаю ножку биполярным коагулятором, подшиваю сосуды викрилом 2-0. При закрытой модификации рану ушивают узловыми матрацами, что сокращает период эпителизации. Степлерная техника «перешивает» артериальный приток на 4 см выше зубчатой линии — слизистый пролапс подтягивается циркулярной машиной, процедура проходит за 25 минут, синдром боли выражен слабее. THD используетсяует датчик допплера с частотой 20 МГц: прижимая зонд к стенке прямой кишки, я ищу максимальный шум артерии, прошиваю её викрилом, фиксирую лигатуру — кровь больше не подаётся, узел уменьшается. Лазерная игла 1470 нм прогревает каверноз до 120 °C: коллаген сворачивается, просвет спадается, слизистая подтягивается. Радиочастотная абляция близка по принципу, но частота — 4 МГц, термокоагуляция — 60 °C.
Реабилитация без рецидивов
После радикального иссечения используют мультимодальную аналгезию: тапентадол внутривенно, топический нитрат 0,2 % для релаксации сфинктера, теплая сидячая ванна 38 °C дважды в день десять минут. Первый стул — на третьи сутки, выдаю макрогол 17 г в растворе. Пациенту описываю «правило капилляра»: стакан воды каждые тридцать минут в дневное время, пищевые волокна — 30 г, шаги — не меньше семи тысяч. На десятую ночь грануляционная ткань наполняется фибробластами, эпителий ползёт от краёв к центру, для ускорения наношу мазь с галеновым унгуентумом, содержащим декспантенол. При THD и лазере выписка проходит через шесть часов.
Ранние осложнения выражаются по-разному: спастический прокагоничный болевой приступ (proctalgia fugax) снимается блокадой сакрального сплетения под навокаином, задержка мочи купируется катетером Шарье-12, вторичный кровоподтёк — лигатурой под контролем аноскопа. Отсроченные риски включают стеноз, ложный сфинктерный недостаток, анальную папиллому, профилактика — дилатация свечой-бужем и гимнастика Кегеля.
Стержень успеха — точная индикация, аккуратная техника, строгий алгоритм послеоперационного сопровождения. Тогда аноректальная венозная сеть возвращается к физиологической функции демпфера, а пациент — к жизни без стыда и боли.
