Феохромоцитома — редкий хромаффиновый опухолевый процесс, продуцирующий избыток адреналина, норадреналина либо дофамина. По мировой регистрационной статистике частота достигает одного случая на двести-триста тысяч жителей. Среди лиц с резистентной гипертензией удельный вес равен примерно двум десятым процента. Опухоль встречается как в надпочечнике, так и в параганглиях, включая орган Цукеркандля. Наследственные формы связаны с мутациями RET, VAL, SD HB, SD HD, MAX, TMEM127. При наличии герминативных изменений возраст дебюта снижается до подросткового. Рецессивная SDH-вариация сопровождается ранней малигнизацией.
Патогенез и истоки
Хромаффиновые клетки происходят из гребневой эктодермы. Во внутриутробный период они мигрируют к первичным надпочечникам, образуя мозговое вещество. Дальнейшее деление оврачивыми метозами завершает формирование органа. Генная дисрегуляция приводит к опухолевой клональной экспансии, «оркестической» секреции катехоламинов и симпато-адреналовым кризам. Термин «апудома» подчёркивает происхождение из диффузной эндокринной системы. При злокачественном варианте происходит ранняя метастаза в кости, лёгкие, печень. Фенотип низкоэкспрессирующего феррохелатазы даёт дополнительный диагностический сигнал — накопление сукцинат-семиальдегида.
Клиническая картина
Триада Менарда — пароксизмальная гипертензия, тахикардия, профузное потоотделение — встречается у половины пациентов. У остальных преобладают мигренеподобные головные боли, бледность, панкардия, тревога, ортостатический коллапс. Катехоламиновый шторм напоминает электрическую грозу: давление за считанныее минуты поднимается выше двухсот миллиметров ртутного столба, сердце ускоряется до ста пятидесяти ударов, лицо бледнеет, зрачки расширяются. Нередко описывается «серебристый» тремор пальцев — быстрые, высокоамплитудные колебания с частотой восемь-десять герц. В тяжёлых случаях развивается апоплектический криз — острая сосудистая катастрофа на фоне разрыва опухоли и выброса литров крови в забрюшинное пространство. Мнемоническая дисфункция встречается при длительном некупируемом повышении давления: гиппокамп реагирует ишемией, формируя феномен «проваливающихся» воспоминаний.
Диагностика и терапия
Биохимический стандарт — измерение метанефринов и норметанефринов в плазме либо суточной моче. Для исключения ложноположительных результатов пациента переводят на симпатолитики, отменяют кофеин, л-допу, трициклики. Радиотрассер ^123I-MIBG визуализирует активную ткань, ^68Ga-DOTA-соматостатин улучшает обнаружение параганглиом. При сомнительных очагах используется «квази-ПЭТ» с ^18F-флуородопой. Критерий малигнизации — метастаз, а не гистологическая структура: поэтому маркер PASS (pheochromocytoma of the adrenal gland scaled score) служит лишь ориентиром. Предоперационный контроль артериального давления достигается неселективным альфа-блокатором фентоламином или селективным доксазозином, бета-блокадa вводится спустя двое суток при устойчивой вазодилатации. Лабфеномен «расслабленной руки» — индикатор адекватной альфа-блокады: манжетка, надетая на предплечье, надувается до двести миллиметров, пальцы остаются розовыми. Хирургический «золотой стандарт» — лапароскопическая адреналэктомия. При SDHB-позитивной метастазирующей форме добавляется лутециевая пептидная терапия или комбинация темозоломид + этопозид. После операции давление нормализуется у восьмидесяти процентов пациентов, однако динамический контроль жизненно значим: раз в полгода оценивается метанефриновый профиль, раз в год выполняется МРТ забрюшинного пространства.
Профилактика, прогноз, наблюдение
Герминативное тестирование проводится каждому пациенту с феохромоцитомой. При выявлении мутации обследуются родственники первой линии: ранний скрининг обнаруживает микротуморы до клиники. Пяти пятилетняя выживаемость при локализованном процессе превышает девять из десяти. Малигнизированная форма снижает этот показатель до пятидесяти процентов. Пожизненная антигипертензивная терапия требуется при персистирующей сосудистой лабильности. Облегчить когнитивные последствия хронической катехоламинемии помогает системный контроль давления, когнитивный тренинг, насыщение рациона тирозином, флавоноидами и омега-3-жирными кислотами.
Дискретный опухолевый узел, скрывающийся внутри надпочечника, способен превратить организм в «скрипку Паганини», натянутую до предела. Ранняя биохимическая проверка и своевременное вмешательство гасят бурю, возвращая симпато-адреналовый оркестр к физиологическому ларгетто.
