Работаю инфекционистом двадцать лет, за указанный период встречал десятки пациентов со столбняком, поэтому знаю, как коварно развивается болезнь после банального укола ржавым гвоздём либо обмороженной занозы. Запах насыщенной перегноем земли до сих пор напоминает о характере возбудителя, прячущегося в пылевых частицах и кристаллах соли.
Эпидемиология и патогенез
Clostridium tetani — анаэробный грамположительный жгутиконосный микроорганизм, продуцирующий тетаноспазмин и тетанолизин. Споры выживают десятилетиями в почве, консервируясь дипиколиновой кислотой и кальцием. Попав в раневой канал без доступа кислорода, бактерия прорастает, синтезирует нейротоксин, который аксоплазматическим транспортом поднимается к мотонейронам спинного мозга и ствола. Тетаноспазмин блокирует высвобождение глицина и γ-аминомасляной кислоты, формируя спастические пароксизмы. Один грамм этого токсина гипотетически парализует население мегаполиса, такая концентрация в лабораторных опытах носит имя «синдрома падающего солнечного луча».
Клиническая картина
Инкубация колеблется от одного дня до месяца. Чем короче скрытый период, тем тяжелее исход. Пациент первым замечает тризм — невозможность открыть рот. Затем подключаются risus sardonicus, опистотонус и ларингоспазм. Параллельно развивается симпатикотонический криз: тахикардия, лабильность давления, проливной пот, аритмия. Каждый спазм напоминает удар током по сухожилиям, растягивает мышцы до предельной длины, оставляя послевкусие, похожее на меланж боли и оцепенения. За спазмом нередко следует спазмодическая фибрилляция диафрагмы — редчайший признак, часто ускользающий от диагностики. При напряжённой ране фиксируется парадоксальное слюнотечение и кранк-ритм ЭКГ. Поздняя гипертермия обусловлена выбросом провоспалительных цитокинов, а гиперрефлексия миоцитов подсказывает о глубине интоксикации лучше любого лабораторного показателя.
Профилактика и лечение
Ключ к защите — активная иммунизация. Анатоксин вводится трёхкратно, ревакцинация через десять лет. При травме провожу верификацию прививочного статуса и пассивную иммунизацию человеческим иммуноглобулином. Рану очищают посредством щадящей фасциотомии без ушивания наглухо, орошают раствором хлоргексидина, насыщаю кислородом. На интенсивном этапе применяю бензодиазепиновую седацию, магния сульфат, дексмедетомидин, при отсутствии эффекта — рокуроний с переходом на ИВЛ. Антибиотикотерапия базируется на метронидазоле и тейкопланин. Кардиоваскулярные всплески купирую лабеталолом, гипертермию — форсированным охлаждением со щадящей контрпульсацией. После выписки рекомендую курс нейрореабилитации с аниридолой и линейной стимуляцией проприоцепторов.
Столбняк давно под контролем в странах с массовой вакцинацией, однако пропущенное ревакцинальное окно превращает календарь профилактики в рубикон. Помните о прививке словно о паспорте: актуальность документа спасает жизнь.
