Когда пациент внезапно откашливает алые прожилки, тревога вспыхивает без оглядки. Гемоптизис — событие, объединяющее десятки патофизиологических механизмов, от микроповреждения капилляров до массивного паренхиматозного некроза. Врач видит в нём окно во внутренние процессы, способные развиваться стремительно.
Бронхолёгочный спектр
Наибольшее число эпизодов связано с бронхиальным воспалением. Бактериальная пневмония или абсцесс вызывают лизис ткани, обнажённые сосуды лопаются под давлением кашлевого рефлекса. При туберкулёзе каверна обрастает грануляциями, среди которых формируются тонкостенные аневризмы Расмуссена, их разрыв нередко запускает фонтан кровохарканья. Злокачественная неопластическая ткань продуцирует хрупкие неокапилляры, поэтому даже мягкий кашлевой толчок окрашивает мокроту. Тромбоэмболия лёгочной артерии приводит к инфаркту лёгкого, результат — тёмно-бордовая, порою пенящаяся секреция. У малышей с муковисцидозом густой секрет разрушает ресничный клиренс, тем самым провоцируя хронический бронхит с кровавыми прожилками. Редкая причина — эозинофильный грануломатоз Лангерганса, в котором гранулёмы режут сосудистую архитектуру.
Системные источники
Катастрофы свертывающей системы образуют вторую группу. При тромбоцитопении кровь, выходящая в альвеолы, не склеивается, пациент описывает «розовый туман при выдохе». Геморрагический васкулит Хеноха–Шёнлейна и гранулёматоз Вегенера разрывают сосудистую стенку иммунным штормом. Когда давление в левом предсердии подскакивает при митральном стенозе, холодная гепаринизированная плазма пропитывает межальвеолярные перегородкии, окрашивая мокроту бордовым оттенком. При синдроме Гудпасчера антитела IgG обстреливают базальную мембрану легочного капилляра, вызывая диффузное альвеолярное кровотечение, иногда совпадающее с острой почечной недостаточностью. Разрыв грудного протока, травматические поражения, ингаляция коррозивных веществ дополняют перечень.
Диагностический маршрут
Опорой для клинициста служит алгоритм: анамнез — физикальный осмотр — лабораторные пробы — визуализация — инвазивное подтверждение. Из анамнеза выясняется длительность, объём потери, присутствие сопутствующих симптомов: ночная потливость, одышка, похудание. Аускультативно влажные хрипы с «металлическим» оттенком часто указывают на каверну. Общий анализ крови выявляет тромбоцитопению либо сдвиг формулы в сторону молодых нейтрофилов. Высокое содержание D-димера подталкивает к ангио-КТ, томография демонстрирует обструкцию легочной артерии. Бронхоскопия освещает источник и, при вынужденной ситуации, выполняет тампонада баллоном. Для исключения системного васкулита заказываются ANCA, анти-GBM, криоглобулины. В редких случаях применяется криобиопсия, дающая ткань без термических артефактов.
При наличии кровохарканья время сжимается, каждая минута окрашена оттенком оксигемоглобина. Пульмонолог, кардиолог и гематолог действуют совместно: стабилизируют дыхательные пути, тормозят кровопотерю, ищут исходный патогенетический узел. Только так снижается риск асфиксии и острой постгеморрагической недостаточности.
