Холестеатома формируется из хронического гнойного отита, когда мигрирующий эпителий барабанной перепонки проникает в среднее ухо, аккумулирует кератин и выделяет протеолитические ферменты. Масса ведёт себя как опухоль: разрушает скуловой отросток, лабиринтную капсулу, пирамидальные трабекулы, пробирается к твердой мозговой оболочке и вовлекает сигмовидный синус. Переходное состояние протекает скрытно, слух снижается постепенно, запах от уха типично гнилостный.
Патогенез
Дугообразный поток эпидермиса, обозначенный термином «миграционный ток Шварца», запускается при перфорации тенотимпанальных волокон. Давление гнойного экссудата ускоряет ток, образуя отрицательную аттиковую полость. Внутри полости — анаэробный коктейль из Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Bacteroides fragilis. Грамотрицательная флора секретирует коллагеназу, усиливая остеолиз. Синхронно растёт экспрессия RANK-лигандов, активирующих остеокласты. Профиль цитокинов IL-1β и TNF-α падает лишь после радикального санирования.
Клиника
Слух тускнеет при вовлечении эпитимпанума, при деструкции длинного отростка наковальни — изохронный феномен Кархарта. Головокружение указывает на фистулу полукружного канала, постепенное угасание памяти — на лабиринтно-лимбическое раздражение. У пятой части пациентов выявляется тихоацидоз — скрытое повышение лактата в перилимфе, ухудшающее когнитивную скорость.
Терапия
Золотым стандартом осталась тимпаномастоидэктомии с постеролатеральным доступом. Хирург удаляет кератиновую капсулу единым блоком, обрабатывает полость раствором оксоэтина 1,2 %, заполняет скуловой дефект аутогенными шлифами костного порошка. При поражении лабиринта выполняется реконтрукция полукружного канала стекловолоконной трубкой, что сохраняет вестибулярную адаптацию и снижает риск «качелей памяти». После выписки пациент проходит курс нейродинамических упражнений: «мнемокуб» (последовательное воспроизведение геометрий звука), «темпоральный метроном» и репликацию запахов через электронный осмодиффузор.
Кейс-анализ
Пациент Т., 43 года, техник-геодезист. История хронического отита — 18 лет. Аудиограмма — кондуктивная потеря 45 дБ. КТ — деструкция стенки антрума, контакт с сигмовидным синусом. Операция — модифицированная радикальная, кохлеарная капсула сохранена. Через шесть недель — слух 30 дБ, проб Минора отрицателен, тест MoCA — 27/30 вместо исходных 22/30. Тандемное исследование fMRI зарегистрировало снижение гиппокампальной гиперперфузии, коррелировавшей с исчезновением лейкоэнцефалопатического зарева.
Холестеатома остаётся иллюстрацией того, как длительный гной трансформируется в деструктивное образование. Раннее распознавание перфорации, точечная санация и аттика вентиляция препятствуют эволюции процесса. Когда капсула уже сформировалась, единственное эффективное решение — хирургическое удаление с максимально щадящей реконструкцией звукопроводящей цепи и последующей когнитивной реабилитацией. Системный подход устраняет источник инфекции, восстанавливает слух, а параллельная работа с памятью убирает отдалённые неврологические тени.
