Псориаз и экзема часто маскируются друг под друга, особенно на ранних этапах, когда кожа выдаёт лишь генерализованный эритемато-сквамозный фон. С каждой консультацией я вижу, как нюансы микроциркуляции диктуют судьбу диагноза.
Дифференцировка строится на трёх китах: происхождение воспаления, морфология чешуек, характер зуда. При псориазе доминирует Т-клеточная гиперреактивность к участкам эпидермального кератина, при экземе ‑ IgE-опосредованное каскадное высвобождение гистамина.
Клинический рельеф
Псориатическая бляшка имеет чёткий бордюр, серебристые ламеллярные чешуйки, тест на Ауспитца (капиллярные родинки после поскабливания) приносит типичную точечную кровоточивость. Экзематозный очаг менее очерчен, чешуйки мельче, влажный блеск периферии предвещает микровезикуляцию.
Зудовой профиль тоже разнится. При псориазе дискомфорт усиливается ночью, но терпим, друзья описывают его как «тёплый электрический шелест». Экзема провоцирует импульсивное расчёсывание до экскориаций, зуд волнообразен, связан с колебаниями серотонина.
Дермоскопия и гистология
Под дерматоскопом псориаз выдаёт монетка-красную основу с регулярным полем пунктатных сосудов. Экзема рисует хаотичные сосудистые петли на фоне жёлтоватого сероугрождающего серозного экссудата. Гистологический срез показывает паракератоз и акантоз при псориазе, спонгиоз при экземе. Спонгиоз — интерцеллюлярный отёк, расширяющий щели между кератиноцитами, а паракератоз — сохранение ядер в роговом слое без нормального ороговения.
Другое отличие кроется в гранулярной зоне. При псориазе эта пластинка истончается, при экземе сохраняет объём. Количество гранул в клетках можно подсчитать при иммуногистохимии маркёром FLG-2, разница ощутима и коррелирует с трансэнтеральной потерей воды.
Системные маркёры
Лабораторная панель отражает клиническую картину. Псориаз сопровождается повышением уровня IL-17A, S100A8/9, снижённым витамином D. Экзема демонстрирует эозинофилию и выброс тимус-и-струмалинго липопротеина TSLP. При сомнении я заказываю тест на καντιдаспецифичные IgE, положительный результат намекает на атопический процесс.
Триггеры расходятся. Псориазу подходит метафора «кожа, пишущая пьесу о стрессе»: психоэмоциональный перегруз, ß-блокаторы, стрептококковая ангина запускают вспышку. Экзему пробуждают перфторированные поверхностно-активные вещества, шерсть, контактные фотосенсибилизаторы. Наблюдения подтверждают фото провокационными текстами.
Коморбидный фон усиливает контраст. Псориаз соседствует с метаболическим синдромом, неалкогольной жировой болезнью печени, артритом сочленений мелких кистей. Экзема спаривается с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, сезонными конъюнктивитами.
Тактика ведения пациента зависит от точного диагноза: системные ретиноиды тормозят пролиферацию кератиноцитов при псориазе, однако провоцируют сухость, ухудшающую экзематозные элементы. Ультра разведенные топические стероиды первого класса приглашают экзему, но вызывают эффект Кёбнера при псориазе.
Заподозрив расхождение, я ориентируюсь на правило «4С»: чешуйка, цвета края, сосудистый рисунок, субъективные ощущения. Правило выстраивает клиническую логистику, избавляя от лишних биопсий.
Чтобы закрепить диагноз, провожу дермоскопическую фотосерию, добавляя индексацию PASI или EASI, в зависимости от преобладающей патологии. Эти индексы охотно реагируют на терапию, помогая корректировать курс без задержек.
Память кожи долговечнее гиппокампа: каждый ранее забытый триггер возвращает старую драму. Остаётся научить пациента распознавать собственные эпидермальные аллюзии, чтобы не путать две истории — красочную псориатическую сагу и плаксивую экзематозную новеллу.
Для уточнения пограничных случаев сохраняю возможность конфокальной микроскопии in vivo. Метод визуализирует гранулы кератогиалина и интерклеточные мостики, давая живую карту воспалительного поля.
Выходя из кабинета, человек получает компакт-карту с пиктограммами симптомов, чтобы при очередном вспышкой-стихийном спектакле кожа сама подсказала правильный диагноз.